抗苗勒管激素水平及促性腺激素剂量与体外受精胚胎移植妊娠结局的关系

戴善军，杨 杰，王 芳，刘 艳，史 昊，杨庆岭，刘金豪，金海霞，梁玉玲

郑州大学第一附属医院生殖医学中心；河南省生殖与遗传重点实验室 郑州 450052

控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)是影响人类辅助生殖技术助孕结局的重要环节。评估卵巢反应性，选择适宜剂量的外源性促性腺激素(gonadotropin,Gn)是获得足够优质胚胎数、提升妊娠率的重要保证。如何精确定量Gn剂量以获得最佳助孕结局是目前亟待解决的重要问题，研究者们在不断尝试用临床、实验室等指标建立多元化复合模型来指导Gn的使用[1]。Gn剂量与卵巢反应性关系密切，但缺乏可靠的判断指标。近年来研究[2]证实由窦前卵泡和小窦卵泡颗粒细胞分泌的抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)血清水平是评估卵巢储备功能的早期敏感指标，能更好地预测卵巢反应性，但是否可以预测妊娠结局、指导COH过程中Gn用药剂量尚无定论。本研究回顾性分析了本生殖中心采用卵泡期长效长方案体外受精(IVF)助孕治疗的不孕患者临床资料，探讨AMH水平与Gn剂量及妊娠结局的关系，为临床不孕患者COH治疗提供指导及依据。

1 对象与方法

1.1研究对象回顾性分析2016年5月至2018年8月于郑州大学第一附属医院生殖医学中心接受IVF或卵胞浆内单精子显微注射(ICSI)治疗的7 050例不孕症患者的资料。纳入标准：①年龄<45岁。②新鲜周期行IVF/ICSI。③促排卵方案为卵泡期长效长方案。④基础促卵泡生长激素(FSH)<20 IU/L。排除标准：①多囊卵巢综合征。②子宫内膜异位症。③子宫畸形。④卵巢反应不良，未取卵或未取到卵。⑤取消移植周期。⑥无胚胎移植周期。⑦供精、供卵及需行胚胎植入前遗传学诊断的周期。⑧甲状腺功能亢进症及其他内分泌代谢疾病等。研究经该院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2分组根据辅助生殖技术临床关键指标质控专家共识[3]将患者按照AMH水平分为<1 μg/L(857例)、1～4 μg/L(4 547例)、>4 μg/L(1 646例)3组。

1.3治疗方法患者均采用卵泡期长效长方案促排卵，于月经第2～4天行长效促性腺激素释放激素激动剂3.75 mg降调节，后使用Gn药物基因重组FSH或尿源性促卵泡素75～300 IU启动COH，卵泡发育成熟后给予重组人绒毛膜促性腺激素(HCG)250 μg扳机， 36～37 h后穿刺取卵。术后第3天移植1～2枚胚胎或第5天移植1枚囊胚，胚胎移植后阴道给药黄体酮凝胶90 mg/d及口服地屈孕酮片20 mg/d行黄体支持。移植术后第14、18天抽血化验β-HCG初步诊断生化妊娠，移植后第35天B超检查见孕囊或刮宫见绒毛为临床妊娠。

1.4激素测定月经周期第2～4天使用含有惰性分离胶的促凝管抽取患者空腹静脉全血4 mL，2 h内3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用生化分析仪(Roche Cobase411)测定基础FSH以及AMH。相关检测试剂盒及仪器均由德国罗氏公司提供，严格按照标准规程操作。

1.5观察指标收集患者的年龄、不孕时间、体重指数、基础FSH、血清AMH水平等基线资料，同时收集Gn剂量、获卵数、可移植胚胎数、移植胚胎数与妊娠率(妊娠率=临床妊娠例数/移植例数)等临床妊娠结局有关资料。

1.6统计学处理采用SPSS 22.0对数据进行统计分析。不同组间不孕时间、体重指数、基础FSH、Gn剂量、获卵数与移植胚胎数的比较均采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；年龄构成、妊娠率的比较采用χ2检验；采用logistic回归分析妊娠结局的影响因素，绘制ROC曲线判断不同AMH水平、Gn剂量与妊娠结局的关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.13组患者基线资料和妊娠结局的比较结果见表1。以35岁为年龄分界点[3]，20～岁组和35～岁组人群在不同AMH水平组分布不同，且随着AMH水平增加年龄呈下降趋势。不孕时间、体重指数、基础FSH、Gn剂量在AMH<1 μg/L组最高；获卵数与妊娠率在AMH<1 μg/L组最低，在AMH>4 μg/L组最高。

表1 3组患者基线资料和妊娠结局的比较

2.2不同AMH水平妊娠影响因素的logistic 回归分析结果对Gn剂量行对数转换，按不同的AMH水平分层，对与妊娠有关因素进行logistic回归分析，结果见表2。

表2 不同AMH水平与妊娠有关因素logistic回归分析结果

2.3不同AMH水平、Gn剂量与妊娠结局的ROC曲线分析不同AMH水平、Gn剂量与妊娠结局的ROC曲线见图1。AMH<1 μg/L时，AUC为0.571(95%CI为0.532～0.610)，Gn剂量最佳截断值为4 093.73 IU，敏感度为0.495，特异度为0.648；AMH 在1～4 μg/L时，AUC为0.618(95%CI为0.601～0.634)，Gn剂量最佳截断值为2 668.66 IU，敏感度为0.631，特异度为0.447。

A：AMH<1 μg/L；B：AMH 1～4 μg/L

3 讨论

AMH被广泛用于评估卵巢储备功能及卵巢反应性[2,4-6]，是否与辅助生殖技术助孕妊娠结局有关目前尚存在广泛的争议[7-12]。本研究对7 050例患者资料进行回顾性分析，在校正年龄等因素后发现随着AMH水平的增加妊娠率有上升趋势。对AMH水平进一步分组后发现，在>4 μg/L时，Gn剂量与妊娠率无关；<1 μg/L或1～4 μg/L时，随着Gn剂量增加妊娠率有下降趋势，与以往研究[4]结果相似。AMH能够较早、灵敏地预测卵巢反应性，能更客观地反映“卵泡池”的“规模”，根据AMH水平调整Gn使用剂量影响获卵数和胚胎质量，进而影响妊娠结局。

本研究通过ROC曲线发现在AMH<1 μg/L与AMH 1 ～4 μg/L时，Gn剂量应分别控制在4 093.73、2 668.66 IU以内，可以获得较好的临床妊娠结局，超过截断值妊娠率则呈现明显下降趋势。对于AMH<4 μg/L的患者，COH过程适当控制Gn的剂量可增加获卵数和胚胎数，提高临床妊娠率[13]，但如果Gn剂量过大，可能增加卵母细胞和胚胎的染色体非整倍体风险，影响子宫内膜的容受性，或者发生卵巢过度刺激综合征等并发症，影响临床助孕结局[14-16]。因此，个体化的Gn剂量是获得良好妊娠结局的重要保证，对于AMH<1 μg/L与1～4 μg/L水平的患者，Gn剂量应控制在截断值水平之下。

综上所述，在AMH<1 μg/L与1 ～4 μg/L时，Gn剂量对预测临床妊娠结局有一定的价值和临床意义，控制Gn剂量在截断值以内，预测可以获得较好的妊娠结局。本研究为回顾性研究，受到纳入样本数量及质量的限制，尚需前瞻性研究进一步深入研究。