基于归因理念的心理干预在经内镜逆行性胰胆管造影下ENBD患者中的应用

吴贝贝，史 曼，袁利娜

(河南省人民医院 河南郑州450000)

随着内镜技术的发展，经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)这一微创技术被广泛应用于诊疗胆道、胰腺疾病中[1]。鼻胆管引流(ENBD)是基于ERCP的一种在十二指肠镜直视下进行操作的胆道引流方法，ENBD通过进行胆道引流达到减压、消炎、退黄等目的，能有效解除胆道梗阻[2]。ENBD属于侵入性操作，具备一定风险，基于对疾病的恐惧、对内镜操作的不了解、加上手术的刺激，患者易产生恐惧情绪。由于患者的精神状态对自身十二指肠降乳头平滑肌的活动度有一定影响，故对患者进行心理干预以减少不良情绪对患者的影响[3]。基于归因理念的心理干预是一种带有认知倾向的心理治疗方法，在心理干预过程中引导患者对症状产生原因的知觉,来控制和消除其不良情绪及行为反应的方法[4]。2018年1月1日～2019年12月31日，我们将基于归因理念的心理干预应用于40例ERCP下ENBD患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的80例ERCP下ENBD患者作为研究对象。纳入标准:①均择期行ERCP下ENBD者；②无其他器质性疾病者；③年龄>18岁者；④患者及家属充分知情同意，签署知情同意书。排除标准：①妊娠期、哺乳期妇女；②合并恶性肿瘤者；③合并神经或精神疾病者；④患者或其家属存在沟通障碍、理解障碍者；⑤合并严重躯体疾病者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例。观察组男23例、女17例，年龄(43.85±8.62)岁；疾病类型：胆管结石25例，胆源性胰腺炎4例，炎性狭窄9例，化脓性胆管炎2例。对照组男22例、女18例，年龄(43.64±8.49)岁；疾病类型：胆管结石26例，胆源性胰腺炎3例，炎性狭窄10例，化脓性胆管炎1例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》。

1.2 方法 对照组入院后给予常规护理、健康教育、饮食指导、用药指导。观察组在对照组基础上采用基于归因理念的心理干预，具体方法如下。

1.2.1 认知归因偏差教育 干预人员从关爱的角度了解患者病情，采用谈话、观察等方式，了解患者想法、归因倾向。干预人员在谈话过程中，使患者了解人对待事物的不同态度是如何影响心境及行为的，与患者建立信任关系，增强其心理干预依从性。

1.2.2 认知干预 干预人员循序渐进引导患者筛选出内心恐惧情绪、消极想法，通过举例说明使患者减轻对ERCP、ENBD的恐惧感，让患者认知到进行ERCP、ENBD后的益处，减少患者对ERCP、ENBD的排斥心理，寻找与消极观念相反的思考模式，改变其陈旧观念。

1.2.3 心态干预 干预人员协助患者维持良好心态。干预人员使患者认知到自身躯体感受、心理体验与自身消极的归因态度有关。干预人员通过认真细致的健康教育，如观看ERCP、ENBD相关视频，让患者理解进行ERCP、ENBD的原因。引导患者对治疗结果、身体变化等进行归因，改变患者内心宿命感、无助感、恐惧感，为患者建立自信心，引导其采取积极归因方式。

1.2.4 归因矫正 ①归因指导：提高患者自我效能感，引导患者将成功归因于努力，失败则归因于努力不足，以提升患者对ERCP、ENBD的配合，减少患者恐惧、回避等行为。②强化归因：干预人员引导患者将手术结果、术后恢复情况与自身配合程度产生联想，使患者采取积极主动的态度配合治疗，向患者强调良好的手术结果属于配合治疗的结果，鼓励其积极配合。此干预过程从患者入院持续至患者出院，干预过程中持续随访患者。两组手术均由同组医生进行，手术过程中持续监测患者生理反应指标。

1.3 观察指标 ①恐惧程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对患者干预前后恐惧程度进行评估[5]。VAS分值为0～10分，此方法得分越高，表示患者疼痛感越强烈。②心理适应能力：采用心理弹性量表(CD-RISC)对患者干预前后心理适应能力进行评估[6]。CD-RISC涵盖坚韧性、力量性、乐观性3个维度，共25个条目，使用Likert 5级计分法，总分为0～100分，患者得分越高，表示心理弹性越好。③比较两组进入手术室时、手术开始前生理应激反应指标[包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)]。④比较两组插管情况、术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组干预前后VAS得分比较 观察组干预前VAS得分为(2.45±0.39)分，干预后VAS得分为(4.15±0.67)分；对照组干预前VAS得分为(2.49±0.41)分，干预后VAS得分为(5.54±1.48)分。干预后观察组VAS得分低于对照组(P<0.05)。

2.2 两组干预前后CD-RISC得分比较 见表1。

表1 两组干预前后CD-RISC得分比较(分，

2.3 两组干预前后MAP、HR值比较 见表2。

表2 两组干预前后MAP、HR值比较

2.4 两组插管情况、术后并发症发生情况比较 观察组出血1例(2.5%)，无插管困难、引流失败、穿孔、胆道感染发生；对照组插管困难5例(12.5%)，引流失败2例(5.0%)，出血6例(15.0%)，穿孔1例(2.5%)，胆道感染1例(2.5%)。观察组插管困难、出血发生率均低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

ERCP术后行ENBD操作属于微创诊疗技术，可有效降低患者胆道梗阻发生率，但大部分患者会对ENBD感到不适、难以接受[7]。随着医学、护理模式的转变，患者的心理状态逐渐受到临床重视，护理人员应给予患者关怀，协助患者解决因躯体疾病导致的心理、行为问题，使其积极配合诊疗。适当的心理干预措施有助于患者达到身心愉悦的状态，改善患者负性情绪，使患者更积极主动配合治疗，有助于减少并发症的发生，促进其康复[8]。

归因指人对自身或他人的行为结果进行分析，指出其性质或推导出其原因的过程，属于重要的认知现象[9]。恐惧是个体或群体在面对威胁做出反应时经受的不适及自主神经激活状态，由各种原因引起，且逐渐加重[10]。本研究结果显示，干预后观察组VAS得分低于对照组(P<0.05)，说明基于归因理论的心理干预有助于减轻患者对ENBD的恐惧感。究其原因，可能与以下因素相关：①患者产生恐惧的主要原因在于对ENBD缺乏相关认知、医院环境的刺激、侵入性操作创伤的未知感等，患者获得心理护理后,可缓解其思想顾虑；②恐惧属于患者的主观情绪感受，干预人员通过改变患者归因方式，达到控制患者情绪的目的。李荟等[11]研究证实，归因训练可改善患者认知体验，与本研究结果一致。大部分胰胆疾病患者术前均有上腹部疼痛史，故进行ERCP、ENBD都存在心理问题，且对ERCP、ENBD表现出明显不适、抗拒心理[12]。从患者心理调节能力来看，干预后观察组CD-RISC得分高于对照组(P<0.05)，表明进行归因心理干预后患者更能接受ENBD。其原因可能在于：在患者进行归因心理干预后，患者认知能力得到改变，采取积极的归因方式，能调节患者心理，使其积极寻求帮助，形成良性循环。

如MAP、HR可用来评估机体对外界刺激引起的应激反应，其变化由下丘脑、交感内分泌2个系统介导。本研究结果显示，干预后观察组MAP、HR均低于对照组(P<0.05)，说明基于归因理论的心理干预可减轻患者术前应激反应。究其原因，可能与患者得到基于归因理论的心理干预后，对ENBD的紧张、恐惧感减轻，使ENBD对患者的刺激降低，观察组干预后生理应激反应程度更低有关。本研究结果显示，观察组插管困难、出血发生率均低于对照组(P<0.05)，说明进行归因心理干预有助于患者ENBD顺利进行，且能减少患者术后并发症的发生。究其原因，可能与进行归因心理干预后，观察组将成功的手术结果归因于自身的高配合度，故对ERCP下ENBD配合程度更高、术中对ERCP下ENBD抗拒程度更小，有利于提高患者插管成功率，减轻患者术后不适有关。孙新两[13]证实，在ENBD术前进行心理干预，有助于患者插管成功率提升，与本研究结果一致。

综上所述，基于归因理论的心理干预应用于ERCP下ENBD中，可减轻患者对ERCP下ENBD的恐惧程度，并对患者进行心理调节，减轻患者生理应激反应，有利于其ERCP下ENBD顺利进行。