MEWS指导下的一体化急救护理对AMI患者的影响

刘喜红，李佩佩，张 青

(平顶山市平煤神马医疗集团总医院 河南平顶山467000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管内科常见疾病，发病突然，病情进展快，危及患者生命[1]。有研究报道，50%以上的AMI患者发病后1 h内出现猝死，且多数猝死患者死于可救治的致命性心律失常[2]。因此，AMI发病后及时抢救，有助于提高抢救成功率，挽救患者生命。院前急救常因时间短，急救环境开放，无法进行常规诊疗，因而院前急救急需一套易于掌握、评估结果获取用时短，并具有一定特异度、灵敏度及准确性，以便指导诊疗工作的评分工具[3-4]。随急救管理工作不断发展，改良早期预警评分(MEWS)系统应用而生，其操作简单、易行，能对急危重症患者病情和预后进行有效评估，已广泛应用于院前急救工作中[5]。而一体化急救护理是AMI急救工作中不可或缺的部分，包括信息网络通知、现场急救、院内抢救及专科治疗和护理等无缝隙一体化护理措施，对缩短患者发病至抢救时间、提高抢救成功率具有重要作用。本研究为进一步深化AMI患者的抢救效果，首次将MEWS系统与一体化急救护理相结合。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年10月1日～2019年10月1日收治的122例AMI患者为研究对象。纳入标准：①符合AMI相关诊断标准[6]，急救现场经心电图诊断为AMI者；②主要表现为含服硝酸甘油或休息不能缓解，常伴有出汗、烦躁不安、恐惧或濒死感，出现心率减慢、心律失常、房室传导阻滞等；③发病至到院时间均在12 h内者；④患者和家属知情并签订研究同意书。排除标准：①认知障碍、精神障碍及沟通障碍者；②院前死亡者；③到达急诊室后心跳、呼吸骤停者；④合并其他严重急慢性疾病者；⑤存在严重外伤者；⑥主动放弃治疗或急救者；⑦处于妊娠期者；⑧无家属陪同者；⑨不能配合抢救者。本研究符合《赫尔辛基宣言》。按照1∶1配对将患者随机分为观察组和对照组各61例。观察组男32例、女29例，年龄32～75(51.36±6.33)岁；疾病分型：1型16例，2型13例，3型13例，4型10例，5型9例；AMI类型：前壁梗死24例，前间壁梗死22例，下壁梗死9例，广泛性前壁梗死6例；基本病因：心肌耗氧不足24例，心肌耗氧增加15例，血液灌注量减少22例；诱发因素：过度疲劳15例，剧烈运动18例，情绪波动11例，用力排便8例，过量饮酒9例。对照组男34例、女27例，年龄30～77(52.66±6.87)岁；疾病分型：1型18例，2型14例，3型12例，4型9例，5型8例；AMI类型：前壁梗死21例，前间壁梗死23例，下壁梗死10例，广泛性前壁梗死7例；基本病因：心肌耗氧不足25例，心肌耗氧增加17例，血液灌注量减少19例；诱发因素：过度疲劳17例，剧烈运动15例，情绪波动13例，用力排便8例，过量饮酒8例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，入院后由急诊科医生凭借临床经验评估AMI患者病情，确定临床抢救措施，如开通静脉通路、心肺复苏等，同时用心电监护仪密切监测血压、心率、呼吸频率等生命体征；初步判定为AMI后，联系心内科医生会诊，确诊后联系导管室准备急诊手术，2名护士相互配合做好各类抢救及术前准备，将患者转运至导管室，整体救治过程处于被动状态。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上给予MEWS指导下的一体化急救护理，具体步骤如下。①建组：组内成员包含3名急诊护士、2名急诊医生、1名急诊护士长，急诊医生负责抢救工作和人员安排；急诊护士长负责急救相关设备配置、维护；急诊护士主要责任为抢救联络员，联系相应检查科室及后续抢救部分，做好家属安抚工作。②接诊及病情评估：接到呼救电话3 min内做好AMI抢救准备，1 min内出车，到达现场后以MEWS初步判断患者病情，MEWS≥5分为濒危者，3～4分为危重者，0～2分为轻症者，结合各例患者实际情况，根据轻重缓急制定相应的急救措施。③现场处理：MEWS 0～2分者，采取吸氧、开通静脉输液通路、心电监护。3～4分者，协助其取平卧位，鼻导管吸氧(浓度40%)，3～6 L/min，以此缓解心脏负荷，皮下注射5～10 mg吗啡，以此减轻患者疼痛，减少心肌耗氧量，控制疾病进展；取接近心脏大静脉建立静脉输液通路，遵医嘱给予强心、纠正心律失常、利尿、扩血管等药物。≥5分者，在3～4分患者处理基础上采取溶栓，待其血压、心率、呼吸频率等生命体征稳定后转运至医院；急诊护士主动与家属沟通，说明疾病严重程度、危险性及可能出现的意外情况，使其做好心理准备，同时给予心理疏导，以抚触、拥抱等肢体语言表示安慰，赢得家属信任。④转运途中处理：MEWS 0～2分者，患者病情较轻，意识较为清醒，除持续监测心电图外，主动告知其病情较轻，若能积极配合医务人员工作,病情便能得到有效缓解，同时介绍既往科室中类似案例，如以前有患者病情、病史和你类似，因拨打“120”及时，医院抢救准备充分，经溶栓治疗后病情得到显著缓解，已能独立生活与工作，以此消除患者疑虑，增强战胜疾病的信念。3～4分者，患者病情较为严重，意识昏迷，需采取唤醒措施，主要通过言语、音乐等刺激患者，切勿进行疼痛刺激或肢体被动活动。≥5分者，在信息卡做红色标记，醒目标注评分；由高年资医生和经验丰富急诊护士负责转运，持续监测患者呼吸、心率、血压等生命体征，若转运途中突发心搏骤停，主要表现为双侧瞳孔不等大、心率及血氧饱和度快速下降，此时需及时清除口鼻分泌物，以简易呼吸机辅助呼吸，同时进行胸外心脏按压。⑤交接流程：MEWS 0～2分者，根据正常流程进行工作交接，即电话联系院方、汇报病例、与多个科室协调工作、工作交接、挂号、缴费。3～4分和≥5分者，在0～2分交接流程基础上，做好转运工具及转运通道准备，尽量整床搬运，确认转运前床处于功能位；电话联系电梯间，保证电梯在本楼层等候，开通绿色通道，行心脏CT或MRI检查，通知各科室医生会诊，根据检查结果确定采取溶栓或介入术。

1.3 观察指标 ①统计两组抢救情况，包括抢救成功率、院前急救反应时间、分诊评估时间、首次心电图采集时间、抢救时间。②观察两组并发症发生情况，包括心肌缺血、心搏骤停、心力衰竭、再梗死。③比较两组护理前后心脏功能变化，采用PhilipsSONOS 7500超声诊断系统实施心脏彩色多普勒超声检查，取患者的心脏左室长轴切面来测定左心射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)。④比较两组护理前后正性心理变化，采用创伤后成长量表(PTGI)[7]评估，共5个维度，21个条目，即新的可能性(5个条目)、与他人关系(7个条目)、精神改变(2个条目)、个人力量(4个条目)、欣赏生活(3个条目)；创伤后完全没有经历这种改变到创伤后这种改变非常多依次赋予0～5分，共0～105分，评分越高创伤后成长水平越高，表明正性心理变化越多；各维度一致性信度Cronbach′s α系数0.61～0.87。⑤评估两组护理前后生活质量变化，采用健康调查简表(SF-36)评估，涉及身体疼痛(BP)、生理功能(PF)、情感职能(RE)、社会功能(SF) 4个维度，每个维度0～100分，评分越高表明患者生活水平越高；该量表一致性信度系数Cronbach′s α为0.78。⑥调查两组院前急救护理工作满意度，采用服务质量量表(SERVQUAL)[8]测评，包含5个维度，22个条目，其中移情性(照顾、关心，能为他人提供个性化能力)、可靠性(精确、可靠地履行服务的能力)、反应性(愿意并可及时提供服务)、有形性(设备、设施及员工外表)、保证性(礼貌、知识能让人产生信任感的能力)5项内容，Likert 5级计分法，分值越高表明对护理服务期望感和感知值越高；5个维度Cronbach′s α系数0.70～0.80。

2 结果

2.1 两组抢救情况比较 见表1。

2.2 两组并发症发生情况比较 见表2。

2.3 两组护理前后心脏功能比较 见表3。

2.4 两组护理前后PTGI评分比较 见表4。

2.5 两组护理前后SF-36评分比较 见表5。

2.6 两组SERVQUAL评分比较 见表6。

表1 两组抢救情况比较

表2 两组并发症发生情况比较

表3 两组护理前后心脏功能比较

表4 两组护理前后PTGI评分比较(分，

表5 两组护理前后SF-36评分比较(分，

表6 两组SERVQUAL评分比较(分，

3 讨论

近年来，我国心血管病危险因素持续增多，心血管疾病发病率及病死率呈上升趋势，据估计,全国心血管疾患已超2.9亿人，其中AMI数量不少于250万人，已成为居民死亡主要原因，占城镇居民死亡的42.6%，占农村居民死亡的45.01%[9-10]。回顾过去20年，2000年是我国AMI病死率第一个转折点，自此AMI病死率出现快速上升趋势，而2009年是第二个转折点，AMI病死率上升有所减缓，但仍呈爬升趋势，当前AMI病死率不容乐观[11]。

AMI患者临床救治效果、预后与治疗时间密切相关，国际指南建议，D2B时间应控制在90 min内，但受内外各种因素影响，AMI急诊行PCI介入治疗时间管理和控制目标存在一定差异[12]。随医疗技术不断发展，中国胸痛中心逐步完善成熟，AMI急救工作迅猛发展，且AMI患者急救延迟时间一再缩短，但临床急救工作仍存缺陷[13-14]。在AMI急救护理工作中，需完成风险评估、数据管理、协调、决策、教育、安抚等系列工作，作为AMI急救工作一大版块，急救护理工作需要不断完善才能缩短急救延迟时间，提升救治和康复效果[15]。基于此，为缩短急诊时间，增加D2B时间达标率，减轻心肌损伤，减少相关不良事件，改善康复效果，我院以胸痛中心为平台，创新急诊思路，重新设计业务流程，将MEWS系统与一体化急救护理相结合，整合资源要素，进行工作流程优化，以期从根本上提高医院管理的社会效益和经济效益。其中MEWS系统是一项病情快速评估系统，通过心率、意识、血压、呼吸、体温等生命体征监护，对患者病情程度做出早期评估和判断，相较于急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)系统，该系统具有成本低、易操作、评估时间短，受人员、仪器、场地限制因素小，更能形象化、数据化地反映病情，并具有动态监测病情变化的优势。杜少兰等[16]对创伤院前患者即刻实施MEWS，发现其与创伤患者预后情况呈正相关，评分越高患者伤势越重，病死可能性越大。且该系统不仅提示院前需积极采取相关救治措施，还应加强院前、院内急救无缝隙链接。而一体化急救护理是合理分配资源、优化护理流程、流程无缝隙对接的一项急救护理措施，能促进医护人员间紧密合作，增强个人职责及团队协作能力，在急救工作中争分夺秒，为D2B时间达标、挽救患者生命奠定基础。李明莲等[17]将一体化急救模式应用于急性有机磷农药中毒患者抢救中发现，一体化急救模式是一种高效、快捷的急救流程，能有效开展早期救治工作，为患者赢取宝贵救治时间，进一步提升急救护理质量。本研究将MEWS指导下的一体化急救护理应用于AMI患者抢救中，结果显示，观察组院前、院内抢救时间缩短，抢救成功率提高，且不良事件等并发症风险降低。其原因在于：①MEWS系统能迅速、准确地评估患者病情危重程度，针对不同病情等级进行不同层次管理和救治，有助于快速实施针对性对症处理，降低心肌损伤，维持正常生命体征，挽救生命；②一体化急救护理实现了救护资源合理分配，团队间既有合作又有分工，各尽其职，并密切配合，根据既定急救流程展开抢救工作，促使每项急救护理措施及时高效完成，避免在不必要环节上浪费时间，保证抢救措施实施流畅性；③该模式使院前、院内急救工作结合程度更加紧密，将非治疗性时间压缩至最短，真正达到抢救分秒必争、提升急救效果等目的。

此外，本研究在接诊和病情评估、现场处理、转运途中处理、交接流程等各个急救护理流程中，根据MEWS结果，给予AMI患者针对性护理，并在维持患者生命体征的同时，注重加强患者心理疏导及唤醒措施，有助于降低患者心理应激，建立正性心理状态；同时针对性急救护理措施通过改善患者心理状态、生理功能及社会功能等，充分提升患者生存质量，本研究结果中，护理后观察组PTGI、SF-36评分高于对照组(P<0.01)，可证实这一结论。急救护理满意度是患者和家属对医疗单位急救效果评估的重要工具，与抢救成功率密切相关，本研究中观察组对急救护理满意度提升，提示MEWS指导下的一体化急救护理在AMI患者抢救中具备有效性和可行性。本研究体会到，在建立完善健全的急救措施，缩短抢救时间，为急诊PCI赢得宝贵救治时间的同时，需建立全面健康教育服务体系，加强居家指导和健康教育，遏制心血管疾病的流行和高发，降低急性病变发生率，减轻抢救工作压力，节约社会资源。