延续分级护理对急性脑卒中后吞咽障碍患者的影响

许邵萍，梁美芳，顾淑华

(抚州第五医院 江西抚州344000)

脑卒中俗称中风，是多种原因导致脑血管受损，局灶性(或整体)脑组织损害，包括缺血性脑卒中(脑梗死)和出血性脑卒中(脑实质出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血)两种，易导致脑部神经功能缺损，以致支配吞咽功能的神经中枢受损，出现吞咽障碍的情况，属于临床常见并发症之一，其发生率为30%～65%[1]。临床有关吞咽困难的康复治疗仍以保守治疗为主，包括常规的吞咽训练、改善食物性状、营养支持等，但研究发现，该方法干预耗时长，护理措施及途径过于单一，且出院后的护理存在一定局限，增加不良事件发生风险[2]。而延续分级护理不仅对患者住院期间的要求进行满足，对其出院后的延续性护理更为注重，并根据其病情分级给予针对性干预，实施全方位“以患者为中心”的护理理念，现在国外得到广泛认可，但国内相关研究报道较少[3]。因此，本研究旨在探究延续分级护理模式对急性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽能力及生活质量的影响，取得一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月1日～2019年6月30日我院收治的102例急性脑卒中后吞咽障碍患者为受试对象。纳入标准：①病情符合急性脑梗死或脑出血诊断标准[4]，经CT确诊且存在吞咽困难症状者；②自愿签署知情同意书者；③入院时洼田饮水试验[5]≥3级者；④首次发病且于我院进行康复干预者。排除标准：①伴有颅脑恶性肿瘤者；②发病至入院时间>48 h者；③合并其他类型胃肠道功能紊乱者；④意识不清醒，生命体征波动大者。本研究已获得医院医学伦理委员会批准。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各51例。观察组男28例、女23例，年龄(65.23±3.14)岁；疾病类型：脑出血27例，脑梗死24例；患病至入院时间(31.24±5.29)h。对照组男26例、女25例，年龄(65.14±4.72)岁；疾病类型：脑出血26例，脑梗死25例；患病至入院时间(33.17±6.34)h。两组性别、年龄、疾病类型、患病至入院时间等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组给予常规护理干预。考虑其急性发作较为危重，入院48 h以内需与临床医生共同交流确定鼻饲方法。严格按照无菌操作进行鼻饲，将患者床头抬高30°～60°，过程中应密切关注患者管道顺畅情况，及时冲洗。鼻饲前护理人员应确保患者胃管在胃内，一旦胃潴留量>150 ml则停止，给予能全力肠内营养支持，初始以10 ml/h的速度给予总能量的1/4，每6 h检查营养液残留量1次，若≤100 ml，则加快泵注速度为20 ml/h；静脉留置输液针给予肠外营养支持，以50～80 ml/h的速度输入1200～1800 ml，直到满足患者所需。待患者出院后给予电话随访，1次/月，了解其病情发展情况，并指导持续性吞咽功能训练，1次/d，每次30 min，5次/周，若出现任何不良事件则及时门诊复查。待能正常进食后嘱其尽量选择粗纤维的食物，如麦麸、谷物、玉米等，确保每日摄入量为10～25 g，严禁接触酒精、香烟、辛辣食物等刺激，多食蔬菜和水果。干预持续3个月。观察组在常规护理干预基础上给予延续分级护理干预。护理过程顺利实施的基础即为建立延续分级护理小组，小组成员均经过专业培训，培训内容包括延续分级护理模式的临床意义、展开步骤、与常规护理的区别等，并给予理论知识考核，小组内成员均通过考核且自身具有一定临床经验。住院期间指导患者进行吞咽功能训练，方法包括：食物吞咽时体位正确调整、超声门上吞咽、咽喉运动训练、吞咽反射能力训练等，并发放健康知识教育手册。出院当天通过洼田饮水试验评估其吞咽功能障碍等级，并指导患者和家属掌握评估方法，根据结果制定分级康复护理计划。待患者出院后1个月内，持续1周1次的电话随访，1个月后责任护士上门随访，给予指导，并核实患者吞咽功能康复训练计划实施情况。而随访的展开根据患者洼田饮水试验检测结果实施。①吞咽障碍等级为Ⅰ～Ⅱ级：嘱患者日常进食时将食物从健侧置入，以防发生误吸，用杯子饮水时应尽量避免使用吸管。采用逐级递增的方式，根据其体重、病情及Harris-Benedict方程式[6]等制定个体化基础代谢能量消耗(BEE)，男女系数分别为1.16、1.19，各营养素中蛋白质≥20%，脂肪<35%，葡萄糖摄入量控制在5 g/(kg·d)以内，而脂肪摄入量为0.7～1.5 g/(kg·d)，第二周可降低至1.0～1.3 g/(kg·d)。开始可采用流质或半流质饮食，待后期体能增强后可逐渐过渡到糊状或果冻状，直到恢复正常普食，1口的进食量尽量控制在1小汤匙内，速度不宜过快，每进食1口可反复不断吞咽数次，值得注意的是，酸性或脂肪含量高的食物会增加肺部感染发生风险，因此，食物的选择应以中性及脂肪含量适宜的食物。针对精神状态差的患者应给予不断鼓励，餐后应保持坐立位30 min以上以防误吸。②吞咽障碍等级为Ⅲ～Ⅳ级：进行间接或直接吞咽功能训练，饮食选择半流质，针对存在偏瘫的患者可协助其坐立，身体向健侧侧倾30°，针对无法坐立的患者则给予仰卧位，躯干上抬30°，家属在康复过程中可全程陪伴，给予口头鼓励的同时辅助患者进行肌肉训练，每次30 min，主要通过发音运动、舌肌及咀嚼肌运动、喉部收肌运动、患肢康复功能训练等进行，其中发音运动于清晨或晚餐前进行，先让患者从“你、我、他”开始利用单音单字进行康复训练，每字每次2遍，以便易于接受学习，然后选择自己喜欢的音乐，并鼓励其大声张口唱出来，通过张闭口动作，声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。舌肌和咀嚼肌运动则应于三餐前进行，每次5 min，针对未出现吞咽反射的患者，应进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次，若无法自行舌运动时，可使用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动，将舌还回原处，轻托下颌闭口，磨牙咬动10次。喉部收肌运动指的是让患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，2次/d。根据患者患肢功能恢复情况给予肢体活动的调整，指导其站立、屈伸及坐直挺胸的正确方法，逐渐训练至患者格关节活动范围可直至全范围。③吞咽障碍等级为Ⅴ级:利用鼻饲管进行肠内营养支持，先滴注短肽型(生产企业：MilupaGmbH；国药准字：H20170170；规格：125 g 1袋)，速度为20～30 ml/h，输注过程采用加热器保持营养液温度为35～40 ℃，每4 h注入温开水1次，使管道通畅，并根据患者耐受情况可增加至100～150 ml/h，每间隔4 h检测患者胃潴留量1次，>150 ml则停止，并给予吗丁啉治疗，每次5 mg，3次/d治疗，4～5 d后改为能全力型(生产企业：无锡纽迪希亚制药有限公司；国药准字：H20030012；规格：0.75 kcal×500 ml)，总量为300～500 ml/d，再联合肠外营养支持。指导家属掌握间接吞咽功能训练的方法，待患者体质逐渐恢复后应及时告知责任护士，尽早实施训练以促进患者功能恢复，其具体实施步骤为:当患者意识清楚，可坐立时，即可使用冷冻后的湿棉签刺激患者的软腭及咽后壁组织部位，从而达到理想的促进咽反射效果，增强吞咽能力。患者坐立位，双手支撑椅面屏气做推压运动，此时胸廓固定、声门紧闭，随后突然松手，声门大开、呼气发声以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力，且有助于除去残留在烟部的食物咽预防误咽。先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽则是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行声门上吞咽训练。

1.3 观察指标 ①吞咽功能：分别于干预前、干预3个月后通过标准吞咽功能评定量表(SSA)[7]、中文版吞咽功能评估量表(GUSS)2个量表测定，其中SSA包括意识、头与身体的协调性、呼吸、唇合闭情况、软腭运动、咽反射及自主咳嗽等情况的检查；患者吞咽5 ml水分3次，观察喉运动、吞咽喘鸣、重复吞咽等症状；上述均无异常则让患者吞60 ml水，记录吞咽时间，且观察有无咳嗽等情况，该量表总分17～46分，得分越高表明患者吞咽功能越差。GUSS评估之前患者间接吞咽测试的意识、咳嗽及清嗓能力，评分应≥5分，然后进行直接吞咽测试，按半固体、液体、固体的顺序进行评估，0～9分为严重吞咽障碍，10～14分为中度吞咽障碍，15～19分为轻度吞咽障碍，≥20分为无吞咽障碍。②生活质量：分别于干预前、干预3个月后，采用生活质量综合评定量表(GQOLI-74)评估，该量表包含躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活状态4个维度，共74个条目，每条目评分均按照1～5分，存在正向评分及负向评分，得分越高表明患者生活质量越好。③营养状态：分别于干预前、干预3个月后，采用主观综合性营养评估量表(SGA)[8]评估，通过患者体重、饮食变化、消化道症状、功能异常、皮下脂肪、肌肉消耗程度等项目总体评估营养状态，使用7分法，分为3个等级，得分1～2分为重度营养不良，3～5分为轻中度营养不良，6～7分营养良好，分数越高表明营养状态越好。通过测定两组身高、体重计算体质量指数(BMI)，BMI=体重(kg)/身高(m)2。④日常生活能力：分别于干预前、干预3个月后，采用日常生活活动能力量表(ADL)[9]评估，该量表包括躯体自理能力和工具性日常生活能力两部分，其中躯体自理包括如厕、进食、穿衣等6项，而工具性日常包括打电话、购物、做家务等8项，采用4级评分，总分0～56分，得分<14分为日常生活能力完全正常，14～16分为基本正常，17～21分为存在一定程度的障碍，≥22分属于明显障碍。⑤不良事件：比较两组干预过程中的不良事件发生情况，包括肺部感染、误吸、肠道感染、应激性消化道出血、腹胀、腹泻。

2 结果

2.1 两组干预前后SSA、GUSS评分比较 见表1。

表1 两组干预前后SSA、GUSS评分比较(分，

2.2 两组干预前后GQOLI-74评分比较 见表2。

2.3 两组干预前后SGA评分、BMI比较 见表3。

表2 两组干预前后GQOLI-74评分比较(分，

表3 两组干预前后SGA评分、BMI比较

2.4 两组干预前后ADL评分比较 见表4。

表4 两组干预前后ADL评分比较(分，

2.5 两组干预过程中不良事件发生情况比较 见表5。

表5 两组干预过程中不良事件发生情况比较

3 讨论

有研究发现，急性脑卒中患者脑部神经功能缺损，易导致支配吞咽功能的神经发生障碍，出现吞咽障碍，其中部分患者出院后仍存在吞咽障碍，进而引发营养不良、脱水、窒息等严重并发症，影响患者生活质量和疾病转归，需引起重视[10]。临床针对该病的常规干预中涉及营养支持、功能训练及饮食指导等基础措施，可短时间内达到良好的控制效果，但值得注意的是，该护理模式对患者出院后的随访工作不够重视，常常在患者出现一系列不良事件后复诊时才采取措施，以至于错过最佳治疗及干预时间，延误病情发展[11]。因此，临床建议配合科学合理的护理措施，不仅有助于患者临床症状的改善，还可在一定程度上控制相关并发症的发生，起到改善营养状态和吞咽功能的作用，于临床意义重大。

我国有关延续分级护理的研究较少，该护理模式主要包括出院延续性护理和分级护理两个模式，不仅可弥补常规护理模式中对出院后的干预重视度不足，还可在一定程度上通过对患者病情分级，给予针对性护理，进而有效提高护理流程的规范化与系统性。其中延续性护理指的是通过一系列行动设计以确保患者出院后受到与住院期间相同水平的连续性护理，包括信息的延续、管理的延续及治疗的延续，做到对患者出院后的各类需求进行满足，进而有效保证患者病情的恢复[12]。我国分级护理的历史科追溯到解放初期，由于背景下的医院护理程序较为落后，张开秀等在1954年提出分级护理的概念，主要通过分析患者病情，将其分为轻、中、重3个等级，并得到广泛推广，引起国内外关注。该模式的实施将护理人员人力利用趋向合理，有利于降低临床工作中差错事故的发生率[13]。

本研究中，针对急性脑卒中后吞咽障碍患者给予延续分级护理，结果显示，患者干预后的吞咽功能得到显著改善，与王爱丽等[14]研究结果一致。分析原因，可能是因为该护理模式利用延续护理和分级护理，不仅关注患者住院期间的疾病转归情况，对其出院后的护理需求同样给予满足，以解决患者出院后出现的健康问题无法得到及时解决等问题，使患者出院后依旧能得到健康保障。常规护理模式认为，对患者的护理干预仅局限于住院期间，但有研究发现，急性脑卒中后吞咽功能障碍患者出院后的吞咽功能无法得到有效改善，常出现营养不良等并发症发生，且一般在患者电话随访时或复诊时才能发现当前阶段出现的不良事件或健康问题所在，易延误病情，不利于预后。而该模式是住院护理的延伸，使出院患者在恢复期依然可得到系统化的全方位护理，从而促进机体康复，不仅有利于降低相关不良事件发生风险，还可在一定程度上增加社会效益与经济效益。且该模式根据出院时的洼田饮水试验将患者按吞咽功能障碍程度细分为5个等级，又可大致概括性分为轻(Ⅰ～Ⅱ级)、中(Ⅲ～Ⅳ级)、重(Ⅴ级)3个级别，给予针对性功能性锻炼，考虑出院后的患者吞咽功能恢复情况不同，分级护理可针对不同级别的患者给予不同程度的康复训练，使护理工作有条不紊地执行，有利于护理人员明确工作重点，分清主次缓急，从而提高护理质量。

本研究结果显示，观察组干预后的生活质量更高，考虑可能与延续分级护理模式的护理原理有关，该模式对患者进行分级的目的在于科学分配护理资源，针对病情较轻的患者可电话随访，并指导家属掌握直接吞咽功能训练方法，而病情较严重的患者则上门拜访，提供鼻饲或间接吞咽功能康复训练，最大限度减轻护理人员工作负担，满足患者临床需求，进而加快疾病转归，且配合科学合理的功能恢复锻炼，有利于其生活质量的提高。2000年WHO在《护理工作范畴的报告》中针对临床护理工作的要求中认为，护理人员在协助主治医生完成诊疗计划的同时，对患者提出的要求应给予最大化满足，其本身即属于24 h持续性服务工作，而延续分级护理则可将其优势发挥到极致。本研究结果中，观察组干预后营养状态与日常生活能力得到改善，究其根本，可能是因为延续性护理并不强调为出院后的患者给予长期的“住院式”护理，而旨在通过前期随访和住院期间的指导，提高患者和家属的自我护理能力，以便后续康复工作的顺利进行，且护理中协助患者进行运动功能锻炼，提高全身性恢复速度，有利于日常生活能力的提高。本研究发现，一些脑卒中患者入院时伴有一定程度的胃肠道黏膜损伤，吸收能力差，常规的肠内营养支持无法满足其对营养的需求，而该模式根据患者吞咽功能及病情恢复情况给予序贯营养支持的方法进行营养支持，前期使用短肽制剂，可最大程度上促进小肠对蛋白质的吸收，从而减轻胃肠蠕动，有效保护胃黏膜的同时，还可有助于胃肠腺体功能的修复；后期使用全肠道营养，可在胃肠道得到有效保护的前提下，逐渐恢复其功能，利用不同膳食纤维的作用，共同改善患者营养状态，起到循序渐进调节的效果，更有利于其营养状态的改善。

本研究发现，观察组干预过程中不良事件发生风险相对更低，其中两组误吸发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，可能是因为该不良事件发生较为常见，而延续分级护理中对其预防重视度高，其护理理念为“以患者为中心，为患者工作”，对高危患者给予重点护理，对轻者给予基础护理，提高护理质量的同时，预防相关不良事件。两组其他不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为样本量过少，观察时间较短，有待扩大样本量后再度深入探讨。项蕾蕾等[15]研究将该模式应用于腰椎间盘突出症手术患者，发现可提高患者术后康复效果，与本研究结果一致。

综上所述，延续分级护理应用于急性脑卒中后吞咽障碍患者中，不仅可提高其吞咽功能，改善其营养状态，还可提升日常生活能力，进有利于生活质量的改善，预防不良事件。