甲状腺黏液表皮样癌1例并文献复习*

2021-03-02王从丹徐元兵胡超华

华中科技大学学报（医学版） 2021年1期

王从丹，徐元兵，胡超华

武汉科技大学附属孝感医院甲乳外科，孝感 432000

黏液表皮样癌一般发生于腮腺、唾液腺等处，也有报道发生于气管、肺组织的，但发生于甲状腺组织中的极为罕见。查阅国内外文献，对于甲状腺黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma of the thyroid gland，TMEC)的认识仅限于一些个案报道及以往文献回顾，临床医师对TMEC往往缺乏系统性的认识。现报道武汉科技大学附属孝感医院甲状腺乳腺外科病区收治的1例TMEC，并进行相关文献复习。

1 病例资料

患者，女，63岁，2019年12月左右出现声音嘶哑，后逐渐加重，2020年1月出现轻度呼吸困难，期间由于新型冠状病毒疫情影响未予系统诊疗。直至2020年4月10日来我院治疗，入院专科查体提示气管右偏，左侧甲状腺区域可扪及大小约4.0 cm×3.5 cm肿块，质地坚硬、相对固定；甲状腺彩超检查提示：甲状腺左叶实性肿块(TI-RADS：4b类)；甲状腺静态显像提示左侧冷结节，甲状腺平扫及增强CT：甲状腺左侧叶内见最大横截面大小约3.4 cm×3.1 cm不规则低密度团块影，增强呈不均匀强化，内可见多个不规则结节状钙化灶(图1)；入院新型冠状病毒筛查：新型冠状病毒核酸检测(-)，新型冠状病毒抗体检测IgM(-)、IgG(-)，肺部CT未见病毒性肺炎改变及肿瘤转移表现。患者完善术前相关准备，于2020年4月16日在全麻下行右侧甲状腺全切除术+左侧甲状腺近全切除术+左侧中央组及颈侧区淋巴结清扫术+双侧喉返神经探查术。术中探查见：左侧甲状腺带状肌、腺体与肿瘤及部分转移性淋巴结融合成饼状；肿瘤组织与气管粘连，并向左侧颈内静脉及颈动脉鞘膜组织侵犯(图2)，左侧颈部中央区可扪及多发肿大淋巴结；右侧甲状腺内未扪及明显质硬结节。术后病理检查诊断：左侧甲状腺黏液表皮样癌(高级别)，肿瘤大小约：3.0 cm×2.5 cm，可见肿瘤侵犯血管、神经、周围肌肉及纤维结缔组织；左颈部淋巴结可见癌转移(3/29)。免疫组化：PAS染色(+)，PAX-8(+)，P63(+)，P40(+)，PCK(+)，CK5/6(+)，CK7(+)，Vimentin(+)，E-Cadherin(弱+)，TG(-)，TTF-1(-)，AAT(-)，CD117(-)，CEA(-)，CK20(-)，S-100(-)，SMA(-)，CD56(-)，CK19(-)，Galectin-3(-)，HBME-1(-)，TPO(-)(图3)；右侧甲状腺淋巴细胞性甲状腺炎。患者术后每日口服左甲状腺素钠片100 μg，随访7个月，复查颈部彩超，未见明显肿瘤复发情况。

A:甲状腺平扫CT；B:甲状腺增强CT；红色箭头和圆圈标记处为肿块位置图1 患者甲状腺术前平扫+增强CTFig.1 Preoperative plain scan+enhanced CT of the patient’s thyroid

A：术中可见肿瘤侵犯左侧带状肌、气管、颈内静脉、颈总动脉等；B：切除肿瘤，清扫左侧中央区和左侧颈区淋巴结术后图2 患者术中及术后图示Fig.2 Pictures of surgical fields during and after the surgery

A：标本大体观，大小约3.0 cm×2.5 cm，切面灰白灰红，呈胶冻状，可见囊腔，内含稀薄液体；B：HE染色(×100)，甲状腺正常腺体组织消失，视野可见胞质透亮、含黏液的上皮细胞，呈铺砖样排列的表皮样细胞和体积小、胞质少的中间型细胞；C：HE染色(×200)可见透明小体；免疫组织化学染色D～F，D:PAS染色(+)，E：PAX-8(+)，F：TG(-)图3 标本大体、HE染色、免疫组织化学染色图片Fig.3 Pictures of the gross specimen，HE staining and immunohistochemical staining

2 讨论

1977年Rhatigan等[1]最先报道了TMEC病例，提出TMEC可能起源于异位唾液腺组织；1978年帅兆春[2]报道了国内首例TMEC；TMEC在女性中多见，发病年龄10～83岁；Wenig等[3]指出TMEC具有低度恶性潜能和惰性的生物学行为，但也有一些报道表明TMEC病情进展较快，治疗效果差，总生存期短[4]。TMEC诊断主要依靠组织病理学检查和免疫组织化学染色，TMEC镜下观主要由表皮样细胞和中间细胞组成，并伴有数量不等的黏液杯状细胞；表皮样细胞一般呈多角形，边界清晰，细胞质致密，细胞核的形状和大小变化很大，主要表现为染色质的聚集和核仁的突出；中间细胞则一般具有较高的核质比和突出的核仁[5]；黏液杯状细胞呈杯状，分散在表皮样细胞和中间细胞之间，常常伴有大的空泡，空泡主要成分为浓缩的酸性或中性黏蛋白[6]。TMEC免疫组织化学染色中甲状腺球蛋白(TG)大部分文献提示阴性表达[4，6-8]，少数文献提示阳性表达[9-10]，Farhat等[11]指出TG和甲状腺转录因子1(TTF-1)在TMEC肿瘤细胞中可能呈局灶性阳性，但阴性表达更常见；表皮样细胞和中间细胞P63染色呈阳性反应，黏液细胞癌胚抗原(CEA)染色阳性[4]，TMEC中其他免疫组织化学指标如降钙素(CT)，半乳糖凝集素3(Galectin-3)和细胞角蛋白19(cytokeratin 19，CK19)阴性。有文献报道[12]对甲状腺肿瘤组织行细针穿刺检查发现镜下有透明小体，后证实为TMEC黏液杯状细胞中分泌的黏液经染色后形成的透明小体，Baloch等[9]报道甲状腺细针穿刺检查也有同样的发现；Fulciniti等[13]对甲状腺TMEC组织细针穿刺进行免疫组织化学检测发现与组织常规免疫组织化学检测有相同的染色表现；甲状腺细针穿刺检查比常规病理检查方便快捷，已逐渐应用于甲状腺肿瘤的诊断中，是TMEC术前病理诊断的方法之一。

发生于涎腺的黏液表皮样癌可分为低级别和高级别两类：低级别黏液表皮样癌包含较多的囊性成分，以腺上皮为主，而高级别黏液表皮样癌包含较多的实性成分，主要由表皮样细胞组成[6]；TMEC组织学表现与涎腺黏液表皮样癌类似，也分为低级别和高级别两类，本例报道患者病理标本HE染色光镜下可见少量黏液细胞，更多的是表皮样细胞和中间细胞，判定为高级别TMEC。既往研究[2]认为TMEC预后与其内黏液细胞数量呈反比，黏液少的患者更容易发生局部淋巴结转移和远处转移，所以高级别TMEC预后可能较差。TMEC需要和甲状腺硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸粒细胞增多鉴别，TMEC在无炎性腺体感染的背景下表现为鳞状和腺样分化，而甲状腺硬化性黏液表皮样癌伴嗜酸粒细胞增多的特征是广泛的硬化、上皮样和腺样分化，伴随有大量嗜酸性粒细胞浸润和淋巴细胞性甲状腺炎的背景[11，14]，两者鉴别不难。TMEC还需要和甲状腺乳头状癌及甲状腺髓样癌相鉴别[11]。甲状腺乳头状癌多表现为乳头状结构，无分泌黏液的杯状细胞，其二，TMEC表皮样细胞可形成角化珠，肿瘤中央可发生坏死，这在甲状腺乳头状癌中极其少见，再者，TMEC的TG染色多为阴性，甲状腺乳头状癌TG染色多为阳性[7]，因此根据TMEC有表皮样细胞癌巢中央坏死和黏液杯状细胞加上TG染色阴性可与甲状腺乳头状癌相鉴别；甲状腺髓样癌中有C细胞，另可见黏液分泌，但CT染色阳性可与TMEC相鉴别。

文献回顾的病例资料见表1。Farhat等[11]报道的1例65岁女性TMEC患者，行甲状腺腺叶切除，随访3年疾病无复发；Franssila等[7]报道的1例10岁女性TMEC患者，行甲状腺全切除术加术后放疗，随访10年疾病无复发；另1例有远处转移的54岁女性患者，行甲状腺全切除术和2周期的术后辅助化疗，患者13个月后死于肿瘤全身转移。Vazquez等[6]对1例57岁男性TMEC伴有远处转移的患者，行阿霉素联合顺铂肿瘤晚期姑息性化疗，患者化疗1周期后因肿瘤远处转移，随访4周后死亡；Franca等[8]对1例56岁女性TMEC伴有远处转移的患者，行甲状腺全切除术加131I放射治疗，随访5个月患者因肿瘤远处转移死亡，Baloch等[9]报道的1例83岁女性TMEC伴有远处转移的患者，未予特殊治疗，随访5个月患者死于肿瘤肺转移。可见性别和年龄与TMEC预后无明显相关性；TMEC主要的治疗措施是外科手术治疗，肿瘤分期较早、无淋巴结转移和远处转移的早期TMEC行单侧甲状腺切除或全甲状腺切除术，患者预后尚可；肿瘤分期较晚或存在远处转移时，行甲状腺全切除术和术后放射性核素治疗及化疗均不能延长晚期TMEC患者生存期。我中心1例TMEC患者，肿瘤侵犯左侧甲状腺带状肌、颈内静脉及颈动脉鞘膜组织，分期较晚，且肿瘤组织高级别分化，选择行甲状腺次全切除术，并行术后促甲状腺激素抑制治疗，结合2015年版美国甲状腺癌诊疗指南[15]中针对全甲状腺切除术后内分泌治疗的建议，患者术后每日口服左甲状腺素钠片100 μg，随访7个月，患者血清促甲状腺激素值抑制在<0.1 mIU/L范围内，复查颈部彩超，原病灶无复发进展，待更长时间的随访来观察患者临床结局。以上治疗方案仅个案使用，均无大样本的临床实验研究验证其治疗效果，不能为临床治疗TMEC提供充分的理论依据，但对于临床TMEC诊疗有一定借鉴意义。