带状疱疹后遗神经痛患者用药依从性相关因素分析

李彩霞 刘晓辉 马迎存

带状疱疹后遗神经痛(PHN)是指患者带状疱疹皮疹愈合后仍存留于局部皮肤持续>1个月疼痛感，亦为临床治疗十分棘手带状疱疹并发症和困扰老年患者顽固性疼痛之一[1]。据统计[2],年龄增长可增加PHN发病风险，其中≥40岁患者发生率已接近30%，且目前为止，尚无PHN有效预防对策。临床上PHN的药物治疗方法以预防用药、治疗用药(缓解疼痛)为主，需充分考虑药物有效性、安全性和耐受性及患者临床状况(如并发症、禁忌证等)。由于PHN病程较长，临床治疗难度高，甚至长期持续疼痛，长达几年不愈，而用药依从性高低直接影响疗效[3]。因此，PHN治疗过程中，应全面考虑患者用药依从性等问题。本研究探讨PHN患者用药依从性相关因素，为临床提升用药依从性，最大限度发挥药效提供理论支持，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月-2020年8月我院收治的PHN患者113例作为研究对象。纳入标准：(1)首次经我院临床症状、实验室、影像学等检查确诊为PHN患者；(2)年龄20～75岁；(3)无精神障碍、认知理解能力正常；(4)接受治疗前7d均未服用PHN治疗系列相关药物；(5)患者和家属自愿参与本次研究。排除标准：(1)存在水疱或疼痛等其他疾病；(2)合并严重系统性疾病、自身免疫相关性疾病、糖尿病或高血压等慢性疾病；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)存在其他需长期服用抗病毒或其他免疫调节剂治疗疾病。根据Morisky用药依从性问卷[4]评估结果将其分为≤6分依从性差42例和>7分依从性好71例。其中，依从性差男性17例，女性25例；年龄28～74岁，平均(47.73±11.43)岁。依从性好男性30例，女性41例；年龄26～72岁，平均(46.90±10.28)岁。其他基本资料见表1。本研究经院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

选择经专业培训的2名研究员开展调查，借助Epidata 3.1软件建立电子数据库以保障每位患者真实性与有效性，当场发放调查问卷，详细向患者介绍本次调查目的、意义与步骤，患者独立填写后现场回收。共发放问卷113份，回收问卷113份，有效回收率为100%。

1.3 观察指标

(1)调查问卷：主要包括年龄、性别、经济状况、文化程度、皮损面积、婚姻状况、疼痛强度(VAS评分)、初始治疗时间、药物不良反应监护、联合用药效果、药学教育服务、心理情绪。(2)疼痛强度(VAS评分)[5]：采取视觉模拟评分法(VAS)评分对患者疼痛强度进行评估，按照0～10分分别评定为“无痛”至“剧烈疼痛难以忍受”，其中1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度疼痛。(3)用药依从性：查阅有关文献，依据汉化的Morisky-Gyeen(MG)[6]用药依从性测评调查问卷，该问卷主要含8个条目，反向条目反向计分，采取Likert 5级评分法，条目答案分为“是”(0分)和“否”(1分)两部分。累计评分范围>7分依从性好，≤6分为依从性差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。相关因素采用单因素和多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响PHN患者用药依从性的相关因素分析，表1

表1 影响PHN患者用药依从性的相关因素分析(n=113)

结果显示，113例PHN患者中42例(37.17%)依从性差，71例(62.83%)依从性好。单因素分析结果显示，年龄、经济状况、婚姻状况、VAS评分、药物不良反应监护、联合用药、药学教育服务为影响PHN患者用药依从性的相关因素(P<0.05，P<0.001)。

2.2 影响PHN患者用药依从性的多因素Logistic回归分析,表2

表2 影响PHN患者用药依从性的多因素logistic回归分析

结果显示，经济状况<5000元/月、VAS评分<7分、药物不良反应监护为影响PHN患者用药依从性独立危险因素(P<0.05)；联合用药、药学教育服务为影响PHN患者用药依从性保护因素(P<0.05)。

3 讨论

PHN患者疼痛具有自发性、痛觉过敏及超敏等特征，多表现刀割样或闪电样发作痛、烧灼痛等，部分剧烈顽固性疼痛甚至始终无法缓解，带来严重抑郁情绪、心理负担，降低夜间睡眠与生活质量。部分PHN患者经抗病毒治疗后，症状可显著改善，但部分患者症状可持续存在。报道指出[7]超过60岁患者PHN发生概率高达75%，可引起巨大医疗负担。国际疼痛研究协会(IASP)、美国神经病学学会、欧洲神经病学联盟(EFNS)等关于PHN用药治疗均达成共识[8]，认为可采取带状疱疹疫苗、阿米替林或加巴喷丁+抗病毒药等方案预防，采用钙离子通道调节剂(如普瑞巴林、加巴喷丁)、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRI)、三环类抗抑郁药等神经病理性疼痛治疗一线药物，以及阿片类镇痛药、抗癫痫药(如拉莫三嚓、托毗醋)等。尽早实施有效药物干预，以降低PHN风险。此外，临床研究证实[9],患者遵医嘱服药依从性与临床疗效关联紧密，用药依从性差是导致PHN疼痛调控较差重要原因。

李志云[10]调查结果表明，PHN患者治疗过程中，存在30%～70%未按医嘱用药，甚至擅自停药，导致药物不良反应几率偏高。本研究结果显示,113例患者中依从性差42例，约为37.17%，与相关研究[10]所得用药依从性类似。本研究多因素logistic回归分析结果显示，影响PHN患者用药依从性相关因素包括经济状况、VAS评分、药物不良反应监护、联合用药、药学教育服务。(1)研究发现用药依从性维度中就诊时间、坚持用药占比较高，而多数PHN患者长达数年服药，其中中枢性止痛药及神经膜稳定剂药物费用偏高，药物价格昂贵，对于经济状况较差与非医保报销患者经济负担重，从而降低用药依从性。(2)VAS评分≥7分是PHN患者用药依从性低的主要相关因素，《带状疱疹中国专家共识》镇痛方案中[11]倡导对中重度疼痛予以阿片类药物(如吗啡或羟考酮)、钙离子通道调节药加巴喷丁、普瑞巴林等神经病理性疼痛治疗药物，由于重度疼痛多发于头面部，以阵发性刀割样疼痛为主，而采取上述药物通常可有效缓解持续性疼痛，减少PHN发生，促使患者对服药医嘱产生信任与依赖，愿意积极配合治疗。(3)本研究使用泼尼松片、加巴喷丁片等药物或发生剂量转变时，会有眩晕恶心、嗜睡、胃部不适、双下肢水肿Ⅰ度等药物不良反应，药物不良反应监护是降低PHN患者用药依从性重要原因，由于调整剂量至常规维持剂量(900 mg·d-1)镇痛效果仍不佳[12]，患者擅自换药或质疑药物使用有效率等疑惑，加上不良反应出现与加巴喷丁片使用时间相关，进一步降低用药依从性。(4)本文纳入联合用药方案包含加巴喷丁+去甲替林、普瑞巴林+阿米替林、吗啡+加巴喷丁、5%利多卡因贴片+普瑞巴林等，两项目对比发现上述联合用药均比两种药物单用药效更优，患者用药依从性更高。原因可能是联合用药可显著改善PHN睡眠障碍、乏力和头晕等并发症，提升患者服药执行力，促进依从性提升[13]。(5)药学教育服务是提升PHN患者用药依从性重要保护因素。调查发现部分患者为缓解疼痛擅自增加药物剂量，部分因听闻糖皮质激素不良反应而惧怕使用，症状减轻时擅自停用药物等问题，降低疗效，延长病程，增加药物不良反应发生概率。医护人员对患者实施面对面药学教育，积极讲解治疗药物信息、药物不良反应防护，如夜间服用阿米替林片后，强调跌倒预防，告知患者与家属，强调主动咨询明确药物服用注意事项重要性，提升患者用药依从性。

综上所述，经济状况、VAS评分、药物不良反应监护、联合用药以及药学教育服务是影响PHN患者用药依从性独立相关因素，护理人员应针对上述情况采取有效应对措施，以促进用药依从性提升。