分娩恐惧的危害及干预策略研究进展

黄金贵 张 敏 罗 柳 黄 静 廖碧珍

2010年，世界卫生组织(WHO)开展的孕期和卫生保健全球调查报告显示[1]，中国的平均剖宫产率为46.5%，其中非医学指征的剖宫产率占全部剖宫产的11.7%，剖宫产率远远高于WHO提出的15%以下的标准。孕妇要求剖宫产占剖宫产的主要部分，孕妇对“痛”的恐惧心理促使其在分娩时选择了剖宫产，而剖宫产又会对产妇及新生儿带来不利影响。国内对孕产妇分娩恐惧(FOC)的研究尚在探索阶段，但在应对FOC的相关研究上有所进展，本文重点阐述FOC的危害、国内外缓解FOC常见的干预策略，为围生期保健人员开发针对性干预方案提供参考。

1 FOC的概述

1982年，Ringler等[2]将FOC定义为“女性孕中期或产前出现的因惧怕‘面对分娩、母体或胎儿受到伤害，分娩镇痛、分娩带来的不良影响和心灵创伤，分娩过程中出现并发症、分娩失去控制、无力感及分娩过程中的未知因素’而导致孕产妇心身障碍和分娩应对困难”。20世纪90年代以来，学者们不断发展和完善FOC的概念，FOC是指孕产妇由于各种因素对分娩的预期或分娩过程中面对的困难与未知超过自我主观应对能力时所经历的一种压抑情绪体验[3]。FOC在国内外孕妇中普遍存在，且FOC发生率因国而异，国内各地区也不尽相同[4-6]，这种差异可能与测量工具、种族宗教、生育观念、文化背景、经济发展水平等差异有关。现有相关研究所报告的FOC影响因素可概括为四类：人口学因素、心理因素、产科因素及社会支持因素[7-9]，国内外对FOC的影响因素开展了较多研究，且研究结果呈多样性。

2 FOC的危害

2.1 FOC对孕妇的影响

严重的FOC可对孕妇身心健康造成伤害，出现胃痛、心动过速、脉搏增快、睡眠障碍、噩梦缠绕、难以集中注意力、身体乏力以及焦虑、紧张不安等症状，甚至会选择终止妊娠或产生对再孕的逃避和推延行为[7]；而FOC所带来的焦虑不安等不良情绪持续作用，易增加孕妇患妊娠期高血压、先兆子痫的风险[10]。Çapik等[11]研究显示，FOC是产后创伤应激综合征的风险预测因子，FOC不仅是一种情绪问题，更是一种可以降低孕妇生活质量，威胁身心健康的疾患。

2.2 FOC对分娩的影响

FOC是导致高剖宫产率的一个重要原因，美国Stoll等[12]对752例初产妇进行在线调查发现，FOC程度高的孕妇选择剖宫产可能性是程度低者的4倍。Adams等[13]对2206例孕妇进行前瞻性队列研究结果显示，患有FOC的孕妇平均产程为8h，高于未患FOC的孕妇(6.46h)，恐惧心理使产妇处于一种高应激状态，去甲肾上腺素水平升高，致使宫缩协调性失衡，影响分娩控制感，不利于产程进展。同时，因交感神经兴奋，释放儿茶酚胺增加，身体倍觉压力，导致害怕-紧张-疼痛综合症，产妇对疼痛更易感知，加重恐惧、紧张情绪，形成恶性循环[14]。而Jiang等[15]、Dewey等[16]研究表明，产程延长、剖宫产、产时压力都可能导致泌乳启动延迟，增加母乳喂养难度，无法做到按时、按需哺乳，不利于产后亲子关系的建立。

2.3 FOC对子代的影响

焦虑、恐惧等不良情绪使孕产妇体内儿茶酚胺、肾上腺素水平增高，抑制宫缩和收缩子宫血管，导致胎盘血供减少，限制氧的供给，胎儿宫内窘迫、难产的概率增加[7]。此外，FOC引起的焦虑不安等情绪也易影响胎儿的神经系统发育，从而对子代的情绪、认知和行为发育产生负面影响，诱发焦躁易怒的情绪问题[17]。FOC与子代的发育、发展密切相关，因此采取措施积极干预不仅有利于母体身心健康，同时也有利于子代的发育和成长。

3 国内外干预策略

3.1 国外干预策略

3.1.1认知行为疗法 基于网络的认知行为疗法(ICBT)用于治疗孕妇FOC已在国外得到研究。Rondung等[18]对孕17～20周的258例孕妇进行随机分组，利用网络引导干预组孕妇使用自主手册，自主手册包括8个治疗模块和1个产后随访模块，每个模块又包括1～3个任务，当一个模块的任务完成后才能进行下一个模块。对照组采用标准常规护理，结果显示两组剖宫产分娩意愿百分比均有所下降，且干预组下降比例远大于对照组，但只有10%的调查对象完成了4个及以上的模块，由此可见，网络干预对治疗FOC能够产生一定积极作用，但由于缺少面对面的互动，ICBT治疗依从性较差，与Larsson等[19]观点一致。

3.1.2自我催眠训练 Downe等[20]将672例孕中期妇女随机分为催眠组和常规护理组，催眠组孕妇在孕32周和35周时需参加2次90min的小组会议，并建议孕妇每天收听26min的自我催眠CD，直至胎儿出生，并在产后2周和6周进行随访。产后2周调查结果显示，干预组FOC和焦虑水平均有所下降。Werner等[21]通过对孕妇实行催眠训练干预，产后6周调查结果显示，与常规护理组、放松组相比，催眠训练组中的女性获得更良好的分娩经历，该研究为多中心、大样本(1222例)随机对照实验，研究结果可靠性较高。

3.1.3心理教育 Fenwick等[22]基于“促进母亲的心理弹性(PRIME)”创建了BELIEF干预方法，即助产士主导的电话心理教育，助产士分别在孕妇24周和34周时通过电话对其进行心理教育干预，干预方案包含6个策略，如建立助产士与孕妇之间的紧密联系、支持孕妇积极表达情感、加强社会支持等。Fenwick等[23]对170例孕20～24周的孕妇在其孕24周和34周时各进行了1h左右的电话心理教育，结果显示干预组剖宫产率发生低于对照组，且干预组分娩后创伤性回忆减少。近来，Boz等[24]基于人类关怀理论创建了心理教育管理方案，对24例孕20周的孕妇进行分组干预，干预组接受5次心理教育，每次课程平均120min，课程内容包括FOC贯穿的时期、影响因素、支持孕妇自行决定分娩方式、介绍产房环境等，对照组接受常规护理，结果两组孕妇的FOC水平都有所下降，但干预组下降率明显高于对照组，且自然分娩选择率高于对照组，但这项研究样本量少，还需要更多研究来证实这一方案的有效性。

3.2 国内干预策略

3.2.1健康教育法 (1)集中群组健康教育法:袁春蕾等[25]借鉴国外的集中群组孕期保健(CP)模式，创建适合国情的集中群组健康教育方法，对孕24～28周的40例孕妇进行自身前后对照实验，开展6次群组健康教育，由孕周相似的6～8名孕妇为一组，共有6个主题，包括认识你我他、分娩和疼痛、如何选择我的分娩方式、分娩场所、产后抑郁预防以及增加分娩信心，每次课程时间集中在45～60min，同时鼓励配偶参与其中，干预后调查结果显示，孕妇FOC得分下降，且对该课程评价良好，满意度高。这类正面引导而非机械式讲解的教育方法，增加了课堂的互动性，使孕妇能更积极地利用产前保健资源。(2)情景模拟健康教育法:该方法是指为解决特定健康问题，通过用模型、实物、角色扮演及多媒体视频演示等手段进行情景模拟演示的一种教育方法[26]。钟碧珍等[27]对孕28周的100例孕妇进行随机分组，对干预组进行3次模拟情景健康教育，主题包括临产征兆演示、拉玛泽呼吸法演示、分娩机转演示、分娩预演、心理调适方法演示以及产房环境展示6方面，每次开展2个主题，每周1次，干预后调查结果显示，干预组FOC评分、自我效能评分均优于对照组。

3.2.2正念瑜伽训练法 正念瑜伽是指将正念中如实观察的技巧融入到姿势中，注重身体与意识的结合，观察当下的身心实相，并如实接受。舒玲等[28]对孕10～32周的115例孕妇进行随机分组，干预组以15～20例孕妇为一组，进行为期4周，总计4次的正念瑜伽训练，训练内容包括身体扫描、坐禅、姿势瑜伽及正念行走4项，持续1h左右，并要求孕妇回家后早晚各练习20min，研究者通过短信监督，必要时上门随访。对照组接受常规心理护理、健康指导。结果显示，干预组焦虑得分、睡眠状况得分、FOC得分及剖宫产率均低于对照组，与王玲丽等[29]研究结果一致。正念瑜伽疗法可以缓解孕妇的焦虑、恐惧情绪，且可以提高睡眠质量，保证充足有效的休息，可以考虑作为孕期情绪不良的辅助治疗，但该研究中样本量较少，且干预次数及时间较短，在今后的研究中仍需要不断完善。

3.2.3静默疗法 静默疗法是指研究对象的意识集中到一个客体、意念或体验，在治疗师的指导下进行的一种放松训练方法[30]，分为超觉静坐法、松弛反应法和东方静默法三种。三线放松法作为东方静默法的一种类型，因其操作简单得到更为广泛的应用[31]。谢珊珊[30]将112例孕28～34周的初产妇随机分组，指导干预组进行三线放松疗法，持续4周，分为4个阶段：介绍三线放松疗法的相关要点、指导孕妇掌握三条线的具体位置、孕妇自我练习、实施阶段指导。对照组接受常规护理教育，干预4周和分娩前调查结果显示，干预组分娩自我效能水平明显高于对照组，且FOC程度、焦虑程度均低于对照组，与申家美[32]研究结果较一致。

4 总结与展望

FOC贯穿于产前、产时及产后，不仅影响孕产妇的生活质量，还影响家庭功能和亲子行为，以及阻碍子代认知能力和情感的发展，但国内目前的围产期保健多注重生理疾病的诊断和治疗，对孕产妇的分娩恐惧尚缺乏特别关注。同时，我国对分娩恐惧的干预研究处于起步阶段，研究较缺乏，且分娩恐惧问题涉及心理学、临床医学、护理学等，需要多学科交叉合作，构建专业知识体系，完善孕期心理健康管理方案，优化健康教育设计，使孕产妇切实熟知分娩相关知识，有效预防或缓解分娩恐惧，改善分娩体验，促进女性身心健康发展。