气管插管呼吸管路二度固定防护的研究进展

唐翠明 罗俊青 练 敏 梁莉莉

气管插管技术是重症患者心肺复苏、呼吸障碍疾病治疗、手术麻醉的一项重要措施。气管插管一度固定多以医用胶带或寸带为主，使用传统的呼吸机螺纹管支架调节,或者小治疗布二度托起口缘外的呼吸回路[1-2]。据报道[3-4]，此种方法可引起患者皮肤损伤,气管插管移位、脱出、打折，影响通气量。研究显示[3]，经口气管插管使用传统的固定防护方法，皮肤损伤和气管插管移位发生率分别为25.5%、18.37%。石应实[5]报道，经鼻气管插管予以胶布固定于鼻梁，不进行二度防护，鼻部损伤发生率为36.67%。如呼吸机管路二度支撑和固定不佳,管路内冷凝水聚集过多、细菌定植,还可以引发呼吸机相关性肺(VAP)。气管插管一度固定是关键，妥善的二度固定防护可进一部减少一度固定引起的口面部损伤、导管移位等并发症。本文将近年来呼吸管路二度固定防护方法的研究进展综述如下。

1 成人呼吸机管路二度防护

1.1 经口插管的防护

1.1.1敷料类 (1)液体敷料：经口气管插管是机械通气人工气道的首选方法,而气管插管与固定带对局部皮肤的摩擦和剪切作用容易发生压疮[2]。3M液体敷料形成的保护膜具有透气性，可改善皮肤潮湿环境，降低医用粘胶相关性皮肤损伤发生，提高患者舒适度。项飞等[6]报道，清洁面颊皮肤,将3M液体敷料喷在患者的两侧面颊部位,待干后使用两条胶带常规方法固定气管插管置于两侧面颊，皮肤黏膜损伤率下降30.6%，脱管率与对照组比较无差异。邢丽等[7]报道，患者面部喷洒3M液体敷料，同法固定气管插管，发现皮肤损伤发生率下降22.32%。气管插管不仅应将导管固定牢固,还应注重患者的舒适、安全。韦妍妍等[8]先在胶布下方涂抹“一抹得”液体敷料干预，再用胶布固定气管插管,结果显示,干预组皮肤完好率提高23.3%，舒适度提高21.4%，液体敷料在用弹力胶布固定气管插管后，受力均匀，固定牢固，增加导管的稳定性，但其形成的保护膜能被粘贴物直接粘除，因此更换胶布时需要重新喷洒。(2)康惠尔溃疡贴：老年患者其特殊的皮肤生理特点，皮肤弹性及抗损伤力降低，易因胶布的反复撕脱造成局部皮肤损伤[2]，应用康惠尔溃疡贴能有效的预防。朱家善[9]在常规使用医用胶布固定前在患者两侧面颊部预贴胶布处予以长5cm，宽3cm康惠尔溃疡贴干预与单纯常规方法固定比较,48h后干预组无皮肤损伤发生，对照组发生皮肤损伤8例。段晓玲等[10]报道，在胶带固定的基础上采用康惠尔敷料防护，患者口唇破溃的发生率降低70.0%，康惠尔敷料干预可避免胶布与皮肤的直接接触，降低反复撕脱胶布导致的皮肤损伤，同时对已有口唇黏膜破损的患者还有利于肉芽组织的生长。(3)导管外固定贴：赵加全等[11]比较2条胶带交叉固定后加用气管导管外固定贴二度防护与单纯胶带交叉固定的效果，使用导管外固定贴的患者导管移位率、面部发红、淤青发生率分别下降25.7%、18.5%、11.4%。

1.1.2橡皮筋固定 使用“8”字型的缠绕方法，将橡皮筋缠绕在呼吸管路靠近固定卡槽的位置，将管道卡在卡槽顶端，利用橡皮筋的弹性，有效避免卡槽太松或者太紧引起呼吸管道脱落，或者破裂、漏气，保持呼吸管道及其管道上冷凝杯的有效位置，避免压迫患者皮肤，气道返流。但更换过程中，需断开呼吸管道与气管插管的连接，易引起患者短暂性的缺氧[12]。

1.1.3懒人支架 由底座固定夹、合金管和多向滚珠、双夹头4部分组成。将懒人支架固定于床边护栏或者输液架上，双头夹夹住呼吸管道，起固定、支撑作用，避免管道下垂，还可以根据需要自行调整支架的角度和高度。陈春梅等[13]对215例患者使用该支架二度固定呼吸管道，能确保患者的安全，未发生非计划性拔管，同时提高患者舒适度，但在使用支架的过程中及患者体位变化时，必须及时改变支架的位置，增加了护士工作量。

1.1.4呼吸管路固定装置 头颈面部等部位的手术，为了防止口缘外的气管导管、湿热过滤器，以及与过滤器连接的螺纹管等呼吸管路妨碍术野，影响医生操作，研究报道[3]使用设计制作的管路固定装置与传统螺纹管支撑架二度固定进行比较，结果显示，使用管路固定装置导管无移位率提高了12.5%；呼吸管路区域皮肤未发生压疮，对照组术后发生Ⅰ期压疮25例；手术结束时，抬高呼吸管路高度两组比较差异有统计学意义(P=0.001)。呼吸管路固定装置由起固定、升降作用的气囊和控制气囊进、出气量两部分组成。其具有固定、支撑、抬高、缓冲作用，降低气管导管滑脱、移位的发生；减少管路压伤皮肤；调整管路放置的高度；免去术中头顶部用麻醉架和螺纹管支撑架的支撑作用。

1.2 经鼻插管二度防护

1.2.1敷料独立防护 (1)安普贴敷料：经鼻气管插管是一种建立人工气道的重要方法, 由于鼻尖部无脂肪组织，口腔颌面部手术经鼻插管全麻手术过程，鼻部因气管导管的压力、胶布的牵拉力和手术过程导管移动产生的摩擦力容易发生压疮，而且一旦发生，难以愈合，增加患者痛苦，压疮的预防显得尤其重要[14]。将直径为2.5cm圆形安普贴，沿对折线剪开，再从对折线剪开处，将安普贴敷料围绕导管周围贴紧，轻压敷料的边缘,将其贴于患者鼻梁处皮肤上。唐旭丽[15]报道，在患者鼻导管周围使用安普贴敷料二度保护，鼻部无压疮发生，有效率达100%。安普贴轻薄而柔软，可减轻局部皮肤的剪切力和摩擦，而且能随皮肤皱褶的活动而伸缩自如，防止导管随呼吸上下滑动摩擦，导致鼻黏膜缺血损伤、坏死。(2)康惠尔敷料：周徐慧等[16]将经鼻气管插管的患者在胶布固定基础上采用康惠尔胶体敷料贴于气管导管与鼻接触部二度保护，压疮发生率明显降低30%，而且压疮严重程度明显改善。康惠尔胶体敷料由明胶、果胶和纤维素混合组成，透气性好，且有弹性，能起一定的支垫作用，可改善受压部位的血液循环，用于外科手术麻醉的术中管理效果好。

1.2.2美皮康敷料及联合纱布固定 将裁剪好的美皮康敷料围绕气管插管弯头周围贴紧，接触皮肤的一侧贴于鼻部，能有效预防鼻部压疮的形成[17]。古文珍等[18]将手术时间≥4h患者随机分组，透明胶布在对照组同法鼻背部一度固定导管的基础上采用美皮康敷贴包裹气管导管弯曲处1圈干预，两组同时采用厚层纱布包绕气管导管末端与呼吸机螺纹管连接部，并置于患者额部，结果干预组未发生压疮，对照组鼻部术后Ⅰ期压疮发生率为4.7%。美皮康敷贴联合厚层纱布防护，避免管道直接压迫，降低皮肤的压强，能有效预防长时间手术患者鼻、额部压疮的发生。

2 小儿呼吸机管路二度防护

2.1 经口插管管路防护

2.1.1泡沫敷料结合寸带 由于小儿患者依从性及配合度较差，皮肤屏障能力也较成人差，因此机械通气过程中皮肤破溃及压疮的发生率较高[19]。使用胶布或寸带固定气管插管，寸带与口角发生反复摩擦和口角局部长时间受压，口角溃疡发生率明显增加[20]，因此有效防护很重要。方全凤等级[20]报道，经口气管插管成功后，采用寸带常规一度固定，再用泡沫敷料二度缠绕于患儿接触双侧口角处的寸带一圈，能降低口角溃疡发生率，同时增强患儿舒适感。泡沫敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫组成，其具有弹性、可塑性强、且敷料表面光滑，能降低口角局部受压的力度，从而减少口角溃疡发生。

2.1.2自制呼吸机固定架托起呼吸机回路 呼吸管路固定不良容易牵拉气管导管，导管容易移位、滑脱，同时胶布过度牵拉，患儿口角、面部皮肤受损，造成重复插管或窒息，增加患儿的痛苦[21-23]。黄芝蓉等[4]比较使用自制呼吸机固定支架托起呼吸回路与对照组使用折叠的小毛巾托起加胶布固定结果显示，使用呼吸机固定支架气管插管滑脱率、皮肤损伤发生率都下降8.59%，呼吸机相关性肺炎发生率下降14.47%。自制的呼吸机管道固定支架，固定充分，可防止呼吸管道脱落、扭曲、受压，还可根据患儿面部高度、病情、体位等选择适宜的“U”形缺口固定，减少管道重力导致气管导管滑脱和患儿口角处、面部皮肤损伤。陈锦秀等[24]报道，在机械通气治疗过程中，使用设计的呼吸机管路固定架，可以根据患儿体位、治疗和护理的需要，随时更改、调节固定架的高低和放置在患儿头旁边的位置，固定灵活多变，效果好。

2.2 水胶体敷料在小儿经口、鼻插管的防护

易先丽等[25]比较气管插管超过72h的患儿先采用3M包带固定气管插管，然后加水胶体敷料对面颊部进行保护与直接3M包带固定效果，水胶体敷料干预皮肤完好无破损，对照组皮肤不同程度受损发生率为22.81%；多项研究结果显示，机械通气患儿中，在常规胶布固定气管导管前，胶布固定区域使用水胶体敷料防护，均能降低鼻部黏膜和皮肤损伤的发生率，提高舒适度[26-28]。刘莉莉等[29]报道，在清洁患儿鼻面部皮肤后，将2个3cm×1cm的水胶体敷料分别贴于鼻翼两侧皮肤，将3M“蝶”形胶布固定于胶体敷料之上与直接3M“蝶”形胶布固定比较，水胶体敷料干预组皮肤损伤率下降了41.34%。水胶体敷料有极好的弹性和延展性，能与皮肤充分贴合，不仅增加了舒适度，且使气管插管的固定更牢固。

3 小结

随着护理技术的革新，研究者在关注气管插管一度固定方法、效果的同时越来越注重口缘外呼吸机管路造成的危害，并且采取防范措施。成人和小儿使用各种防护方法，在减少呼吸管路及固定带引起的皮肤损伤方面效果显著。对于头颈面部等部位的手术，使用呼吸管路固定装置二度防护，术中还可免用螺纹管支撑架，方便医生在头、颈侧大范围进行操作，提高了工作效率。但其在经鼻插管呼吸管路二度防护的效果还有待于研究。各种二度防护方法在防止插管移位方面虽然有一定效果，但方法有限，今后还应加强进一步的研究总结。