提升乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的护理证据总结

廖观兰 叶祝芹 徐小慧 钟雨

乳腺是由纤维组织、脂肪与皮肤组成，乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，其发病机制与个人家族史、婚育、营养饮食、既往用药史、乳腺本身或月经等因素密切相关，为女性恶性肿瘤中发病率增长最快的疾病[1]。研究发现[2]，经接受改良根治术相较于伴有一定局限性的传统手术方法，其预后、生存质量与以往根治术明显不同，且因术后外观效果良好，乳腺癌改良根治术已逐渐得到临床医护人员及患者的一致认可。生存质量是人们对生活状况、目标、期望等多维的主观体验[3]，随着时间的变化，患者受躯体自觉症状、心理应激及适应能力等方面的影响，将对其预后造成一定影响。且改良根治术后虽可提高肿瘤的治愈率，同时也对患者乳腺、肌肉及皮肤等组织结构造成危害，进而引发淋巴通路中断、软组织纤维化、神经敏感性增加等不良现象[4]。本研究通过检索国内外关于乳腺癌改良根治术后生活质量的护理研究，采用循证护理方法对文献进行证据收集和总结，并最终寻找最佳证据，为临床护理提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 确定问题

为获取提升乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的护理最佳证据，采取循证护理实践模型以PICO模式[5]，提出本次研究的循证护理问题，包括证据应用目标人群(乳腺癌患者)、干预方法(PBL健康教育、呼吸控制技术、快速康复等)、患者对疾病知识及行为现状调查、治疗依从性、临床决策、系统评价、专家共识及证据总结等。

1.2 证据检索

以中文关键词“乳腺癌”“改良根治术”“生活质量”、“护理策略”等；以英文关键词“ Breast cancer” “ Modified radical surgery”“ Quality of life”、“ Nursing strategies”等，进行全面检索加拿大安大略注册护士协会推荐的循证护理指南、JBI循证卫生保健数据库、全球指南网、苏格兰学院间指南网、EMBASE、中国临床指南文库、中国生物医学文献数据库及证据分级系统，检索年限为2016年5月-2020年5月公开发表的临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价及等级。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)经临床与病理诊断为单侧乳腺癌，且行改良根治术；(2)年龄18～70岁；(3)无精神异常现象；(4)研究语种为中文或英文；(5)研究类型包括系统评价、临床实践指南及护理总结等。排除标准：(1)乳腺肿瘤复发；(2)伴有其他肿瘤病史；(3)研究内容非乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的文献；(4)无法获取全文、重复文献、会议海报类文献；(5)权威系数较低且质量评价不合格的文献。

1.4 文献提取与分析

由本次研究人员2名以互盲的形式对文献进行独立纳入、分析、筛选和提取，由第三名研究员对文献质量进行控制，同时应用AGREEⅡ量表[6]与JBI循证卫生保健中心[7]对临床实践指南、系统评价文献的真实性和证据级别进行质量评价。当文献证据发生冲突时，可遵循循证证据优先纳入、质量优质文献优先纳入、权威系数高的文献优先纳入及最新研究成果文献优先纳入的原则。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索相关文献共1084篇，经纳入与排除标准筛选后，剔除与主题不符、重复、权威系数低及无法获取的文献805篇，查阅和分析相关文献279篇，最终纳入21篇文献，其中指南2篇、证据总结5篇、系统评价14篇。对文献内容中螺旋断层固定野调强放疗技术、隔姜灸、呼吸控制技术、病耻感与应对方式的相关性、Roy适应模式、路径化无瘤技术等多方面对乳腺癌改良根治术后的生活质量进行相关证据提取和整理。

2.2 证据汇总，表1

表1 提升乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的护理证据总结

通过对提升乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的护理证据总结，包括评估筛查、护理措施及康复管理3个方面，共汇总13条最佳证据，证据条目均在临床应用中具有科学性和可行性。

3 证据分析

3.1 评估筛查

乳腺癌的危险因素主要包括高BMI指数、胸部照射史、高乳腺密度或晚育等基因、内分泌、遗传等危险因素，其中高乳腺密度自Wolfe首次提出并确认其与乳腺癌之间的联系以来，逐渐被更多研究者证明绝经后的女性伴有更高患乳腺癌风险[12]。目前，乳腺X线、超声检查与乳腺共振成像以简便、无创、重复性好、软组织对比度较好等优势成为临床常用检查手段。临床研究发现[13]，该检查方式均伴有辐射伤害、容易造成假阴性率、特异性及分辨率较低、MRI假阳性率高、伴有造影剂过敏风险等负面影响。随着医疗科技的不断提升，全身PET/CT有机结合的显像手段被获得临床一致认可，该无创、分子影像的检查方式通过反映生物分子代谢、神经介质活动及受体的影像技术，可用于复发监测、鉴别诊断、神经功能与分期等方面，其较高的灵敏、特异度已在多种疾病中应用[14]。相较于传统的乳腺X线摄影检查，DBT不仅保留了钙化敏感性及摆脱以往乳腺实质重叠遮蔽的困扰，还增加三维断层重建与更好的显示肿块边缘、形态或密度情况[15]。该疾病作为少数可通过早期诊断与治疗即可提高生存率的肿瘤之一，且Ⅰ期与Ⅳ期等不同时期的患者生存率分别为接近100%与仅为22%[16]，故有效的筛查及预防是降低死亡率的关键。

3.2 护理措施

除了手术为该疾病的重要治疗手段，内分泌、放疗、化疗与靶向等综合治疗均有重要作用，其中手术治疗由最初的根治性乳房切除术，逐渐发展至全乳切除术与保留乳房的乳腺癌切除术。改良根治术相比传统根治术，虽具有保留胸大/小肌与胸壁神经、改善胸部外形轮廓、降低机体损伤等优势[17]，但因术中对淋巴结、肌肉等组织造成的损伤，使患者出现神经感觉异常、软组织纤维化、中断正常淋巴回流等病理或生理改变[18]，从而对其生存质量及预后造成严重不良影响。研究表明[19]，22%～37%的乳腺癌患者在改良根治术后发生上肢淋巴水肿、肩关节活动障碍及肌力下降等常见功能障碍，患者若长期处于该状态，将造成上肢肿胀、活动受限、增加感染风险与焦躁、抑郁心理等不良后果。因此，本研究在查阅大量的护理研究中发现，隔姜灸作为艾灸疗法中的隔物中医灸法，具有抑菌、软化皮肤角质层结构、抗氧化、促进生物活性大分子等多重生理功效[20]。由于医学已逐渐进入“生物-心理-社会”模式，荷包缝合方法可增加患者自信，降低其术后因产生自卑、抑郁等社交心理障碍而影响术后恢复，且通过配偶指导营造良好家庭氛围，激发患者主观能动性，使其充分调动自我潜能与抗癌信心，促进机体康复[21]。同时，因乳腺癌筛查普及率和接受程度较低，以及对疾病认知、术后并发症护理与自我管理行为能力较弱，且临床传统健康教育较为关注患者生理生化指标，对其心理与社会功能的恢复较为疏忽，致使减弱患者主观体验而影响预后。PBL通过患者自述个人现状问题与困扰，引导其利用多途径搜寻答案并交流探讨[22]，医护人员从中进行总结与解答等循环健康教育，可针对不同患者个体需求采取个体化的护理方案。

3.3 康复管理

随着医学模式的改变，疼痛为第五大生命体征，已逐渐由主观痛苦体验转为与组织损伤相关的认知、情感、社会与感觉维度的痛苦体验[23]，术后疼痛作为难以避免的并发症，将引发各种负性心理与生理应激反应，进而影响术后康复。研究发现[24]，绝大多数患者出院后因缺乏检查治疗知识、遵医行为依从性低、自我护理能力较差等因素，加快病情恶化以致反复入院治疗，故采取有效的护理措施，对提高患者康复锻炼依从性及自我管理能力尤为重要。基于微信平台的健康教育与延续性4C护理[25]，可改善患者因出院后无法及时解惑疾病问题，以及自身环境与情绪的变化，严重影响自我护理意识与病情发展，同时应及时针对患者面临的困扰给予适时解答，避免患者护理不当而引发烦躁、消沉心理及不良疾病后果。

4 小结

本研究汇总了乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的相关护理证据，证据来源于国内外不同机构组织的研究，包括评估筛查、护理措施及康复管理3个方面护理。建议临床科室在现有环境和条件下结合患者意愿，对证据的可行性、有效性进行进一步审查和验证，以形成符合临床实际的最佳证据，并制定及完善乳腺癌改良根治术患者术后生活质量的现状护理，为乳腺癌改良根治术患者提供有效科学护理依据。