八段锦对冠心病患者心脏康复功效的Meta分析

徐文君 涂 惠 熊晓云 郭 婷 张 佳 李 霏 廖 杨 赵昌萍

世界卫生组织(WHO)调查显示,导致寿命缩减的第一位原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)简称冠心病[1]，随着经济发展，人们生活习惯改变，人口老龄化，冠心病危险因素日益突显，据估计，CHD患者超过1630万人[2]，死亡率持续上升，成为威胁人类健康的主要疾病。心脏康复(CR)已经开展多年，并在发达国家取得显著成效，已有大量临床证据表明CR能使CHD患者获益，美国心脏协会指出,以运动为核心的康复对CHD患者有益，临床上鼓励患者进行中等强度有氧运动[3]。近年我国医疗急救技术不断发展，但CHD后期的预防复发和疾病管理系统不完善，患者反复住院导致医疗资源浪费，CR可以使CHD患者总死亡率下降20%[4]，而运动康复是CR五大处方的重要组成部分，证据显示基于运动的CR可以降低死亡率和住院风险[5]。中国传统运动，如太极拳、八段锦、五禽戏等均能改善CHD患者的心肺功能[6]。八段锦在我国健身术中占有重要地位，融合了中医文化精粹，通过调节经络气血，达到“呼吸柔和，心静体松”的效果[7]。国内已有学者将其应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，表明八段锦能够改善COPD患者的肺功能及血气指标[8]。但CR仍处于发展阶段，未得到足够临床应用，国内外缺乏八段锦等中国传统健身气功的相关高质量研究。因此，本研究对八段锦干预CHD的随机对照试验(RCT)进行Meta分析，以探讨八段锦运动的干预功效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

1.1.1纳入标准 研究类型：为八段锦干预CHD的RCT，在国内外主要数据库公开发表，限语种为中英文；研究对象：患者符合WHO冠心病诊断标准；干预措施：对照组采用常规康复治疗措施，实验组在对照组的基础上增加八段锦运动干预，干预时间≥8周；结局指标：主要是6min步行试验(6WMT)、左室射血分数(LVEF)、N末端B型利钠肽(NT-proBNP)、焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)。

1.1.2排除标准 综述、评述、系统评价等文献；结合其他干预措施；研究注册方案；数据不完整和结局指标不一致的文献；严重合并症急性发作的患者，或身体状态难以完成类似强度运动的患者；样本量小于10；非随机试验。

1.2 检索策略

检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、The cochrane library、EMBASE、Web of science中研究类型关于八段锦干预CHD的RCT，检索时间为各个数据库建库至2020年1月，并根据纳入文献的参考文献进行溯源以进行补充，其中不包括未公开发表的灰色文献。以中文检索词“冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病/经皮冠状动脉内支架植入术/经皮冠状动脉介入术/心绞痛或心肌梗死” “八段锦/健身气功或八段锦运动/健身气功·八段锦/健身气功八段锦/八段锦序贯疗法”“随机对照研究或随机分配或随机”,英文检索词“Coronary Disease/Coronary Diseases/Disease,Coronary/Diseases,Coronary/Coronary Heart Disease/Coronary Heart Diseases/Disease, Coronary Heart/Diseases, Coronary Heart/Heart Disease,Coronary/Heart Diseases,Coronary/percutaneous coronary intervention/angina pectoris/myocardial infarction”“baduanjin/baduanjin/baduanjin/eight section brocades/eight section brocade/eight pieces of brocade/Qigong/Ch'i Kung/qi gong”“randomized controlled trial/randomized/randomly”进行检索。

1.3 文献筛选及资料提取

首先，由2名研究者根据纳入和排除标准独立进行文献筛选，阅读标题和摘要，初步筛查后浏览全文进行进一步筛查，有争议处进行讨论或与第三方讨论后获得统一意见。2名研究者对纳入文献进行提取数据和交叉核对，用制作好的数据提取表提取要进行定量合成的数据，提取内容包括第一作者及年份、疾病类型、样本量、患者基线资料、干预及对照措施、干预时间、主要结局指标。

1.4 文献质量评价

由于纳入的文献均为RCT，因此由2名研究员采用Cochrane Handboook for systematic Reviews of Interventions 5.1.0版偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。内容主要包括：(1)随机序列;(2)分组隐匿;(3)盲法;(4)结果数据的完整性;(5)选择性报告试验结果;(6)其他偏倚来源。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Revman Manager 5.3进行Meta分析。本研究内数据均为连续性变量资料，因此采用加权均方差(WMD)或标准化均方差(SMD)作为效应量指标，同时所有数据计算95%置信区间(CI)。以χ2检验结果判定各个研究间是否存在异质性，若 P>0.1，I2<50%，表示各研究间统计学异质性较小，选择固定效应模型；若 P<0.1，I2≥50%，表示研究间统计学异质性较大，核对数据后，进行敏感性分析异质性，查找异质性来源，若不能找出来源，则采用随机效应模型；若P<0.1且无法判断异质性来源则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库初步检索共获得相关文献147篇，其中英文文献34篇，中文文献113篇。将题录导入NoteExpress软件查重并人工查重防止遗漏，共排除重复文献83篇，阅读题目和摘要后，排除不符合纳入标准的文献，包括系统评价、综述、评论、数据不完整和干预措施不一致的文献，初步筛选后获得文献31篇。进一步查找并阅读全文后，排除研究注册方案、结局指标不一致等文献。确定纳入文献8篇，最后对参考文献进行溯源查找全文后，获得2篇符合纳入标准的文献，最终纳入10篇RCT研究。

2.2 纳入研究的一般情况

10篇RCT研究共纳入1049例病例，干预组525例，对照组524例。具体内容见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 方法学质量评价，表2

表2 10篇纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1八段锦对CHD患者运动耐力的影响 5个研究[8,9,13,16,17]将6MWT作为结局指标，共纳入474例患者，异质性检验(P<0.00001,I2=99%),提示各个研究间存在异质性，进行敏感性分析，未发现异质性来源，采用随机效应模型进行Meta分析。进行描述性分析，与对照组相比，干预组6MWT明显高于对照组，差异有统计学意义[MD=68.99,95%CI(24.72,113.27),P=0.002]，见图1。

图1 八段锦对冠心病患者6MWT影响的森林图

2.4.2八段锦对CHD患者心功能指标的影响

2.4.2.1LVEF 共5篇文献[8,10,13,15,17]报告LVEF的干预结果，共496例纳入病例，合并效应量异质性检验(P<0.39,I2=3%)，异质性较小，进行敏感性分析，对结果影响小，认为该研究具有较好的稳定性，选择固定效应模型。结果表明，八段锦结合常规治疗能有效提高LVEF，且差异有统计学意义[MD=3.14,95%CI(2.20,4.08),P<0.00001]，见图2。

图2 八段锦对冠心病患者LVEF影响的森林图

2.4.2.2NT-proBNP水平 3个研究[8,13,17]以NT-proBNP作为疗效判断结局指标，共322例患者，合并效应量后异质性检验(P<0.91,I2=0%)，结果提示无异质性，敏感性分析变化较小，故选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，干预组明显优于对照组，八段锦能改善CHD患者的NT-proBNP水平，且差异有统计学意义。[MD=-103.74,95%CI(-120.87，-86.61),P<0.00001]，见图3。

图3 八段锦对冠心病患者NT-proBNP影响的森林图

2.4.3八段锦对CHD患者不良情绪的影响

2.4.3.1焦虑自评量表(SAS) 4篇文献[11-12,14-15]中以SAS作为结局指标，患者510例，异质性检验(P<0.37,I2=5%)，提示异质性较小，进行敏感性分析合并效应量结果较稳定，认为结果可靠，选择固定效应模型。研究结果显示，干预组SAS评分低于对照组，八段锦运动可以改善患者焦虑状态，差异有统计学意义[MD =-4.42，95%CI(-5.38,-3.46)，P < 0.0001]，见图4。

图4 八段锦对冠心病患者SAS影响的的森林图

2.4.3.2抑郁自评量表(SDS) 4篇文献[11-12,14-15]以SDS作为结局指标，共纳入510例患者，异质性检验(P<0.24,I2=28%)，结果提示Meta分析存在低度异质性，在范围内(I2=28%<50%)，选择固定效应模型，敏感性分析效应量有中度改变，表明合并结果稳定性不强。详细分析认为可能与纳入研究较少、样本量相差较大有关。研究结果显示，干预组优于对照组[MD =-3.95，95%CI(-4.81，-3.09)，P<0.00001]，见图5。

图5 八段锦对冠心病患者SDS影响的森林图

2.5 发表偏倚

由于纳入文献结局指标较多，每组纳入研究不足10个，故不做漏斗图。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

经筛查，最终纳入文献10篇，均说明为RCT，其中6篇[10，12-16]描述具体的随机方法。2项研究[10,14]质量等级为A级低偏倚风险，其余8项研究质量等级均为B级中度偏倚风险，鉴于运动干预研究特殊性，本次纳入研究均未提及盲法，2篇文献[10,14]对退出或失访病例进行了描述，所有研究均进行了基线资料比较，显示具有可比性。多数研究方法学质量中等，有一定的参考价值。

3.2 八段锦对CHD患者康复的效果

(1)八段锦运动能增强患者的运动耐力，提高自理能力。制定循序渐进的康复计划并通过专业人员和仪器评估患者运动能力，可以有效帮助患者恢复日常生活能力达到康复目的。太极拳、八段锦等中医传统健身术有利于CHD患者康复。6MWT评估CHD患者简单易操作，Meta分析显示八段锦对6MWT结果有积极作用。(2)CHD患者心功能长期下降，八段锦运动可以改善患者心功能指标，本研究纳入结局指标为LVEF和NT-proBNP，分析结果显示干预组LVEF高于对照组，且已有研究显示八段锦可以促进身体血液循环,改变收缩和舒张血管的物质，从而改善心肺功能[19]。NT-proBNP的水平和心血管疾病联系密切，可以早期判断心功能恶化[20]，分析表明八段锦能改善NT-proBNP水平，有助于降低CHD复发率。(3)有氧训练形成的心血管反应主要是改善心脏功能，相对于简单的器械训练，八段锦教学过程中可以增进医患交流。研究提示，八段锦对CHD患者的心理健康和精神状态有正面影响，通过呼吸调节全身机能放松身心状态，一定程度上可以改善不良情绪[18]。一项随机对照试验结果显示，CR气功锻炼能提高CHD患者的心肺携氧能力、身体素质[21]，八段锦作为一种中国传统健身气功，具有一定的疗效和安全性。

3.3 本研究局限性

本次纳入文献中未发现阴性结果的文献，可能存在发表偏倚，由于八段锦属于中国传统功法，国内外研究数量有限，纳入文献中高质量文献较少，只有少部分报告了退出、失访人数和原因，且一部分研究未报告详细病程，可能会影响实验结果的准确性。纳入文献均为国内研究，进一步证实需要临床更多的研究。