剪切波弹性成像对胆道闭锁患儿术后早期胆管炎的诊断价值

何 欢 张 展 李 敏 卫晶丽 刘百灵

胆道闭锁是一种以肝内外胆管进行性炎症、闭塞等为病理特点的肝胆疾病，若不及时诊治，则会导致肝硬化甚至肝衰竭而死亡［1］。该病临床表现为进行性加重的黄疸、大便颜色变浅甚至呈陶土色等胆道梗阻的症状。目前胆道闭锁首选的治疗方法为肝门空肠吻合术（Kasai术）。胆管炎是Kasai手术后最常见的早期并发症，也是影响预后的重要因素［2］。剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）技术可用于评价胆道闭锁患儿术后肝纤维化的程度。本研究应用SWE技术检测胆道闭锁患儿术前及术后1个月肝脏杨氏模量值，旨在探讨SWE技术在胆道闭锁患儿术后早期胆管炎的筛检及预后中的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年2月至2020年2月在我院经手术病理证实的胆道闭锁患儿59例，男26例，女33例，年龄7～124 d，平均（53.3±25.7）d。根据患儿术后早期是否出现胆管炎分为胆管炎组23例和非胆管炎组36例。所有纳入研究者均于术前及术后1个月行SWE检查。排除标准：①合并其他影响肝脏纤维化的疾病者，如先天性门体静脉分流、布加氏综合征、门静脉畸形等；②资料不全者；③弹性图像不符合要求者；④术后失访者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均知情同意。

早期胆管炎诊断标准［3］：患儿排除其他典型呼吸道、消化道等感染源后，术后1个月内出现下列症状：①大便颜色变浅或呈陶土色改变；②皮肤黄染退而复现或突然加重；③血清直接胆红素及总胆红素明显升高；④炎症指标明显升高，血常规提示白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白、降钙素原等明显升高，血培养阳性。

图1胆管炎组同一胆道闭锁患儿术前及术后1个月SWE图

二、仪器与方法

使用法国声科Supersonic Imagine Aixplorer彩色多普勒超声诊断仪，SL15-4线阵探头，频率4～15 MHz。患儿空腹4 h，于安静状态下，取平卧位，先行常规超声检查，使声束垂直于患儿被检部位，常规观察肝脏大小是否正常、回声是否均匀、实质点状强回声有无增多、肝内胆管能否清晰可见、管壁回声是否增强、肝门部有无纤维块结构、门静脉主干内径是否增宽，以及胆囊大小与形态是否异常等；然后将探头置于肝右叶包膜下1 cm的肝实质内，避开胆囊及血管，切换至SWE模式，将弹性成像取样框置于肝右叶实质内，选取深度13～20 mm，Q-box直径为4 mm的区域置于肝脏同一部位检测杨氏模量平均值（Emean），重复测量5次取其均值。

三、统计学处理

结 果

一、两组术前及术后1个月肝Emean值比较

胆管炎组与非胆管炎组术前肝Emean值分别为（14.62±5.98）kPa、（16.12±7.11）kPa，差异无统计学意义；术后1个月肝Emean值分别为（18.42±7.74）kPa、（12.68±4.99）kPa，差异有统计学意义（t=-3.477，P=0.001）；胆管炎组和非胆管炎组术前与术后1个月肝Emean值比较差异均有统计学意义（t=-4.030、5.834，P=0.001、0.000）。见图1，2。

二、Pearson直线相关分析

相关性分析显示，所有患儿年龄与术前肝Emean值呈弱正相关（r=0.258，P=0.000），与术后1个月肝Emean值无相关性（r=0.251，P=0.055）。见图3。

图2非胆管炎组同一胆道闭锁患儿术前及术后1个月SWE图

图3所有患儿年龄与术前肝Emean值的相关性分析散点图

讨 论

胆道闭锁是婴幼儿时期较为严重的肝胆疾病，若不及时手术治疗，病死率较高。Kasai术是目前比较公认的治疗胆道闭锁的有效方式，可以有效解除胆道梗阻的症状，改善胆汁淤积并减缓肝纤维化的进程。但并非所有患儿术后均能获得长期自体肝生存，术后并发症严重影响患儿自体肝功能及远期生存率。胆管炎是Kasai术后常见的并发症，其发生率约为60%～90%，多发生于术后早期［4］，发病机制尚不明确，多数学者［5-7］认为其是外在和自身因素包括肠道菌群上行感染、肝内胆管自身发育缺陷、手术损伤、肠道内容物反流等共同造成的一种疾病转归。研究［8］发现，术后早期胆管炎发作不但影响术后患儿的生存率，导致各种并发症的发生，加速肝脏纤维化，还可能影响患儿远期的生活质量。SWE是一种无创检查技术，其检测的肝脏杨氏模量值可反映肝脏纤维化的程度及肝脏硬度值改变。研究［9-10］表明，SWE技术常用于胆道闭锁的诊断与鉴别诊断中，也可用来判断胆道闭锁术后肝脏病变的进展程度。本研究非胆管炎组术后1个月肝Emean值较术前下降，而胆管炎组术后1个月肝Emean值较术前升高（均P＜0.05），分析原因为：非胆管炎患儿术后胆道梗阻解除，肝脏各项生化指标逐渐好转，黄疸逐渐消退，肝Emean值随之下降；而胆管炎患儿术后早期出现吻合口局部水肿、坏死、肉芽组织增生，阻塞细小胆管，使胆汁引流不畅，导致肝Emean值短暂升高［10］。本研究胆管炎组与非胆管炎组术前肝Emean值比较差异无统计学意义的情况下，术后1个月胆管炎组肝Emean值明显高于非胆管炎组（P＜0.05），提示术后早期胆管炎的发生可能对肝脏的损害较大，会短时间影响肝脏硬度的变化，使肝杨氏模量值有所升高，与郭鑫等［6］临床预后研究结果一致，该研究认为，术后早期胆管炎的发生会进一步加速肝脏纤维化，严重影响自体肝生存率。

本研究应用Pearson直线相关分析发现，肝Emean值与患儿年龄呈弱正相关（r=0.258，P=0.000），说明术前患儿年龄越大，其肝杨氏模量值越大，与段星星等［9］研究结果一致。但本研究中，年龄与术后1个月肝Emean值无相关性，推测原因可能为：①研究［10］表明，患儿术前胆道闭锁不同的分型与患儿术后早期预后有很大关系，而患儿手术年龄与其早期预后不完全呈线性关系。Davenport等［7］研究发现仅发育型和囊肿型胆道闭锁患儿术后早期的预后才与年龄相关，而单纯胆道闭锁患儿术后早期预后与患儿年龄无关。本研究未对患儿术前胆道闭锁进行分型，未进行不同分型与术后肝杨氏模量值关系间的探索，结果可能出现偏差；②患儿术前肝脏病变程度不同也可导致术后早期预后不同，最近一项病理研究［10］将胆道闭锁患儿肝门区纤维增生情况分为活动型和静止型，处于活动期的患儿因其病变具有可逆性，预后往往较好，且部分年龄＜40 d的患儿肝门部病理已趋于静止阶段，预后可能较年龄＞40 d的患儿差。也有研究［11］认为，早手术的预后优势在40 d内的患儿中并未体现。因此手术后患儿的早期预后与年龄间的线性关系并非绝对；③纳入的样本量及研究对象的年龄也可能对结果造成影响。

本研究的局限性：①样本量较小，结果可能会产生部分偏倚；②有临床研究［6］认为，术后早期胆管炎较晚期胆管炎对自体肝生存率有更大的影响。但本研究随访时间较短，未能对晚期胆管炎对自体肝纤维化的影响进行探索，无法进行术后早期及晚期胆管炎对患儿自体肝硬度值影响的对比，未来将继续随访，可进一步探究；③术前未对患儿肝脏病变程度进行分级，也未对胆道闭锁病理分型进行研究，下一步可考虑扩大样本量，并对胆道闭锁患儿进行不同病变程度的分级及病理分型，分别从这两个角度来继续探索术后早期胆管炎发生后肝杨氏模量值的变化，探讨不同病变程度、不同病理分型的早期胆管炎发生后自体肝的预后情况。

综上所述，SWE技术在胆道闭锁患儿术后早期胆管炎的筛检中具有一定的临床价值。