神经内镜下外伤性单侧额叶血肿微创手术的临床疗效

郑鹏锋，魏 德

颅脑损伤为神经外科常见疾病，额叶挫裂伤合并脑内血肿为颅脑对冲伤中常见类型，病情重且需手术治疗。 传统手术方法为大骨瓣下血肿清除，甚至去除骨瓣，但此种手术创伤大，患者常出现多种并发症。 随着医学技术及设备进步，神经内镜手术以其具有血肿清除率高、 创伤小以及恢复快等特征，而逐渐在临床中被开展并广泛应用［1－3］。 近年来笔者医院对于部分外伤性额叶血肿患者，采用锁孔神经内镜下血肿清除术，取得较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2015 年5 月—2020 年4 月笔者医院收治的外伤性额叶血肿患者40 例，均为单侧额叶血肿，根据手术方式分为内镜组与传统组。 传统组患者20 例，男10 例，女10 例；年龄37～72 岁，平均51.4 岁；左额叶9 例，右额叶11 例；脑血肿量30～60 ml； 格拉斯哥昏迷指数的评分（GCS，Glasgow Coma Scale）9～15 分。 内镜组患者20 例，男11 例，女9 例；患者年龄36～74 岁，平均50.2 岁；左额叶11 例，右额叶9 例；脑血肿量30～60 ml；格拉斯哥昏迷指数的评分（GCS）9～15 分。 2 组患者在受伤后到手术时间均＞6 h。 用专业统计软件对患者基本资料进行分析，结果差异无统计学意义，该研究通过医院伦理学委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1） 所有患者外伤病史明确，主要为交通伤、坠落伤等，受伤机制为减速伤，枕部着力对冲至额底，术前均二次以上颅脑CT 检查，明确为外伤后单侧额叶血肿，血肿量＞30 ml 且血肿稳定；（2）临床症状以头痛、肢体乏力、精神差、烦躁不安等为主，GCS 评分≥9 分。 排除标准：（1）自发性脑出血，长期服用抗凝药物等继发性脑出血；（2）排除深度昏迷、脑疝形成、 脑干功能衰竭患者；排除心肺功能差，无法耐受手术，手术意愿不强。

1.3 手术方法传统组患者采用显微镜手术方法，于患者额颞部做冠状切口，长约15 cm，暴露一侧额部骨窗约4 cm×5 cm，剪开硬脑膜后，显微镜下血肿清除。 选择脑挫裂伤灶皮层造瘘，清除坏死脑组织并逐层深入血肿腔， 应用牵引器把脑组织牵离，清除血肿后以电凝凝血， 于血肿腔内敷贴止血纱贴，放置引流管，修复硬脑膜及骨瓣，逐层闭合头皮。

内镜组患者采用内镜手术方法， 根据血肿位置，选择眉弓或额部直线切口约5 cm，骨瓣大小约2.5 cm，暴露挫裂伤皮层后直接造瘘显露血肿，神经内镜下显微操作清除血肿，无须应用套筒作为工作通道，通过改变内镜方向，可彻底清除各个角度血肿及坏死脑组织，辨认出血血管彻底止血。 最后缝合硬脑膜，骨瓣复位，无须放置引流管。

1.4 观察指标及评价标准2 组患者术前、术后用药无差异。 术后1 d 常规复查颅脑CT，对比术前术后影像片，血肿量计算采用多田公式，血肿清除率为（术前血肿－术后血肿量）/术前血肿量×100%。 对比2 组手术方式的手术情况，包括手术时间、术中出血量，血肿清除率。 比较2 组预后情况，采用格拉斯哥预后评分（glasgow outcome scale，GOS）评估6个月预后情况，GOS 评分：1 分为死亡；2 分为植物生存；3 分为重度病残， 生活不能自理；4 分为轻度病残， 生活可以自理；5 分为基本正常；4、5 分为恢复良好。

1.5 统计学方法利用SPSS 19.0 统计学软件对该次治疗结果进行分析，计量资料采用（）表示，组间差异比较，采用t 检验；计数资料采用（%）表示，组间差异比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组患者手术情况比较术后1 d 常规复查颅脑CT， 内镜手术患者手术切口及骨窗明显小于传统手术组（图1）。在手术方面比较，内镜组血肿清除率比传统组更高，手术时间比传统组短，术中出血比传统组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后再出血发生情况，内镜组1 例（5%），传统组4例（2%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 内镜组与传统组手术情况比较

表1 内镜组与传统组手术情况比较

组别 n 手术时间（h） 术中出血量（ml） 血肿清除率（%）内镜组 20 1.12±0.06 32.18±4.24 94.31±5.61传统组 20 1.82±0.10 68.07±7.52 89.41±7.62 t/χ2 值 － 26.844 18.592 2.316 P 值 － ＜0.001 ＜0.001 0.026

2.2 预后情况比较2 组患者在6 个月GOS 预后评分比较， 内镜组预后良好 （GOS4、5 分）14 例达70%，传统组预后良好（GOS4、5 分）13 例为65%，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 内镜组和传统组均有1 例发生死亡， 均为高龄患者术后再出血，术后采取保守治疗，最后因肺部感染继发多器官功能衰竭导致死亡。

3 讨 论

额叶脑挫裂伤为颅脑损伤常见类型，多为枕部受力，额叶减速性对冲伤所致。 额叶挫裂伤常合并额叶血肿， 原因在于外伤后脑内血管损伤出血，加上脑挫裂伤的组织渗出液形成血肿，可为伤后即发型，也可为迟发型。 血肿位置好发于额极和额底，常见为双侧额叶损伤，其中以一侧额叶血肿为主要表现的类型也不少。 额叶挫裂伤因其主要以头痛为症状，无特殊定位体征，而且前颅底因大脑镰限制，一侧额叶血肿及水肿加重时，中线移位不明显，临床中患者病情加重往往被忽视而出现中心型脑疝，从而错过最佳手术时机及手术方案。 对于额叶挫裂伤合并一侧额叶血肿，血肿量＞30 ml，需积极采取手术治疗方案［4］。

目前对于额叶挫伤合并血肿的手术方案，主要采用发际内的冠状切口或半冠状切口，额部骨窗开放较大，开颅时间长，出血多，脑组织暴露多，手术引起的脑损伤和水肿反应重， 术后患者恢复时间长，并发症多［5］。 随着微创理念的推广，临床中有不少对于一侧额叶血肿采取微创手术的报道［6，7］。该研究中有20 例外伤后额叶血肿患者采用锁孔神经内镜下血肿清除术也取得较为理想效果。 与传统手术比较，疗效大致相同下更具有有微创特点，具体的神经内镜手术切口小，皮瓣、骨窗、皮质暴露少，创伤小；总手术时间短，术中相关性出血少；内镜下视角好，血肿清除率高，术中止血彻底，术后再出血概率低。

图1 额叶挫裂伤伴血肿内镜手术患者

笔者认为神经内镜下治疗外伤性额叶血肿手术有如下优势：（1） 良好的照明与锁孔手术的小骨窗配合更微创；（2）多角度改变内镜方向，更好地了解血肿周围结构及挫裂伤灶，止血更彻底，对于血肿及失活脑组织清除彻底；（3） 内镜操作下对于脑组织牵拉少，减少对脑组织的医源性损伤，由于内镜可直接置入硬脑膜下，对于合并硬膜下血肿可顺便清除，血肿清除范围更广。 但神经内镜下微创治疗额叶血肿需把握好手术时机及适应证，笔者认为需满足以下条件：（1）伤后6 h 以上，多次复查脑CT提示脑内血肿稳定，无活动性出血；（2）单侧额叶血肿，未形成脑疝，不需去骨瓣减压。

总之，对于外伤性额叶血肿，采用神经内镜下血肿清除术，具有手术时间短、出血量少、血肿清除率高等优势，是一种值得推广的微创手方法。