椎间孔镜下改良环锯技术部分切除增生上关节突治疗腰神经根卡压综合征的效果

白春宏,孙明林，金晋浙,王 锋

1927年Putti首次报道腰椎间孔狭窄(lumbar foraminal spinal stenosis，LFSS)，阐述关节突关节病变、畸形导致LFSS，进而卡压神经根，产生症状，并逐渐被广泛认识。造成LFSS的原因不只局限于关节突关节，椎间孔内的任何组织增生、占位均可造成神经根卡压，形成一系列症状[1，2]。1976年，Arnoldi等[3]提出脊神经根卡压综合征的概念，用于涵盖一系列主要表现为神经根性症状的脊柱疾患。LFSS在临床上发病率较高，占腰椎退变疾病的8%～11%。然而单纯上关节突(superior articular process, SAP)增生造成的椎间孔纵向狭窄所致腰神经根卡压综合征(lumbar nerve root entrapment syndrome, LNRES)报道较少，并且治疗方式不一，尚在探索阶段。本研究报道一组单纯SAP增生致LNRES患者，并用改良环锯技术联合椎间孔镜行部分SAP整块切除，以达到椎间孔成形的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015-04至2019-07我院收治的LNRES患者10例，男8例，女2例，年龄为31～76岁(平均57岁)。共10个椎间孔，均为L4/5单侧(左4右6)。均拟接受经皮改良环锯技术将增生的SAP部分切除椎间孔扩大成形术，椎间孔镜下清理、松解神经根。纳入标准:(1)腰痛伴下肢神经根性疼痛明显，久坐、久站和腰部背伸下肢症状加重(Kemp’s sign)[4]，呈腰部屈曲强迫体位以缓解疼痛；可出现直腿抬高试验阳性或下肢感觉、肌力障碍等。(2)影像学检查明确诊断为SAP增生造成神经根纵向压迫，椎间孔明显狭窄。(3)非手术治疗时间> 3个月，且临床症状无明显改变甚至加重。排除标准:(1)既往接受过腰椎手术；(2)腰椎结构畸形；(3)其他原因造成的椎间孔狭窄，如黄韧带增厚、腰椎间盘脱出或关节突增生造成的横行压迫或环形压迫；(4)机体耐受性差，不能接受手术。

1.2 手术方法 (1)患者取俯卧位，局部麻醉，采用侧后路椎间孔内镜系统(德国Spinendos系统)，在配套器械原有最大直径7 mm套管及环锯的基础上，定制了内径8.05 mm的鸭嘴套管、外径8 mm的配套环锯，以及内径10.5 mm的鸭嘴套管和外径10 mm的配套环锯和自攻螺丝导杆(百易得医疗器械公司定制)。(2)0.5%的盐酸利多卡因局部麻醉，在C形臂X线机引导下穿刺，穿刺目标中心为SAP中上部及肩部，确保鸭嘴套管能完全包含增生的SAP尖部并保留足够SAP，SAP局部0.5%的盐酸利多卡因2 ml浸润麻醉；通过导针将铅笔头导管置入，透视位置良好；鸭嘴尖端插入椎间孔(观察患者腿部情况，注意神经安全)，套管口部将要切除的部分SAP含住；拔出导针及铅笔头套管，置入配套环锯，环锯中置入带自攻的螺丝导杆并旋入5 mm,环锯左右旋转切割关节突，掌握好深度和手感，切透后会有突破感并且导杆也会跟着旋转，最后连环锯和导杆一起拔出，后推送导杆可看见切下来的柱形骨块，检查完整性；放置铅笔头导杆，取出鸭嘴套管并更换椎间孔镜工作套管进行镜下清理、减压。止血，探查神经，没把握时可调整手术床使患者背伸，看椎间孔大小和神经的松紧程度。如无疑问，拔除套管，手术结束。7～8 mm切口带针慕丝线缝合一针，无菌敷料包扎(图1)。

图1 椎间孔镜下改良环锯技术部分切除增生上关节突治疗腰神经根卡压综合征术中关节突部分切除步骤

1.3 术后处理 患者回到病房后，床上自由活动，第二天佩戴支具下床活动，根据患者恢复情况给予抗炎镇痛、营养神经治疗。术后6周去掉支具，复查，如恢复良好可回归社会及工作岗位。

1.4 评分及随访 术前、术后1周、12周及末次随访分别行功能查体，X线、CT检查，分别进行VAS疼痛分级法, JOA腰背痛手术评分标准和 MacNab 腰腿痛手术评价标准进行疗效评价。最终随访时间12～63个月，平均27.6个月。

2 结 果

2.1 一般状况 患者术中配合良好，无明显痛苦主诉。术后自行翻身过床，活动自由。第2天佩戴腰部支具下地，下肢疼痛症状明显好转，有个别患者残留部分疼痛或麻木，无肌力减退发生。1周复查时活动自如，部分患者腰部轻微疼痛，活动略受限，下肢症状残留轻微疼痛、麻木。12周复查时，患者已回归家庭和工作岗位，腰部症状基本消失。仅1例66岁老年男性患者因腰痛40年，左下肢放散痛2个月入院。术前由于丙肝在本院注射干扰素，术后下肢疼痛明显减轻，回家后1.5个月再次加重，入院后再次详细检查，手术部位良好，神经无压迫，下肢疼痛和腰部活动无关。红细胞沉降率35 mm，CRP23.6，髋关节MRI：左髋关节少量积液。其余未见明显异常。请风湿免疫科会诊后考虑干扰素针的药物不良反应(诱发自身免疫性疾病：如风湿性关节炎、血管炎综合征等)。停干扰素，给予非甾体抗炎药、莱佛米特和小剂量激素治疗后症状消失，痊愈出院，未复发。典型病例见图2。

图2 椎间孔镜下改良环锯技术联合部分切除增生上关节突治疗腰神经根卡压综合征治疗前后疗效比较(男，30岁)

2.2 JOA评分 治疗后1周、12周，末次随访3组VAS 评分较术前组明显降低(P<0.05)；和1周组比，末次随访组较1周组降低(P<0.05)；1周组和12周组，12周组和末次随访组差异均无统计学意义。治疗后1周、12周，末次随访组3组JOA 评分较术前组明显降低(P<0.05)；和1周组比，12周组、末次随访组较1周组降低(P<0.05)；12周组和末次随访组差异均无统计学意义(表1)。

表1 椎体上关节突增生患者部分上关节突切除前、后各时间段VAS、JOA评分比较

2.3 MacNab腰腿痛手术评价标准 术后1周组，有效10例；术后12周组有效2例，显效8例；末次随访组评价显效10例。

3 讨 论

腰脊神经根可被突出的椎间盘、肥厚的黄韧带、关节突增生形成椎间孔挤压，导致压迫神经根出现相应的病理变化，形成LNRES。椎间孔的前面是椎间盘和椎体的一部分，后面是椎间关节，均为可动结构，所以形状和高度、宽度均会有所改变[5]。根据Lee椎间孔狭窄分型为椎间孔的中央管狭窄，其神经卡压分为：(1)纵行压迫，增生的骨刺或脊椎退变造成的椎间孔畸形；(2)横行压迫，增生的黄韧带；(3)环形压迫[6]。因此，关节突关节炎导致SAP增升形成纵向狭窄[7]。背根神经节(dorsal root ganglion, DRG)是脊神经后根上的神经节，为痛觉传导的初级神经元，DRG 已成为神经病理性疼痛的发病机制。腰椎DRG基本在椎间孔内，由上到下逐渐由内向外分布[8]。增生的SAP在负重或背伸时，神经孔垂直距离缩小[9]，挤压神经根，尤其是 DRG，会出现神经根型下肢疼痛，Kemp’s sign(+)。平躺或前屈，椎间孔扩大，疼痛缓解；当增生到一定程度，形成神经孔狭窄持续卡压神经根后，形成持续性疼痛及静态腿痛[10]。临床上单纯SAP增生造成椎间孔狭窄相对少见，其所引起的LNRES容易被临床忽视。本组病例有患者就诊多次才找到根源。因此本组病例的报道重在引起临床重视。

LNRES的诊断需要综合病史、物理查体、影像及电生理检查等综合信息。患者往往有较长时间腰痛病史，因为SAP骨质增生往往有一个退变基础，为漫长过程。由于脊柱运动单元是三关节复合体组成，往往在动力位会有症状改变。长期直立或负重以及后伸均会造成椎间孔纵向狭窄，导致神经症状出现或加重，因此，查体时Kemp’s sign尤为重要；屈曲时症状减轻，所以患者往往强迫于屈曲位，貌似‘鞠躬’状态[11]。肌电图可提示神经损伤，F波异常可提示神经根损伤。在影像学检查时，拍X线时，除了腰椎正侧位外，过伸过屈位也非常重要，帮助我们判断椎间孔的动态变化。除此之外，CT重建及测量为评估椎间孔狭窄提供良好的手段，术前后对照可以直观的感受椎间孔成形的效果[12]。核磁帮助我们详细了解神经状态，核磁DWI神经3D成像，可以重建神经根，可以清晰看到椎管内、椎间孔及腰从的各个部位，帮助诊断和鉴别诊断[13]。诊断时还要排除其他系统的疾病，同时排除周围神经的卡压[14]或双重卡压等[15]。只有准确诊断、精确定位才是微创手术取得良好治疗效果的前提。

LNRES的治疗同其他椎管狭窄疾病一样，先寻求非手术治疗，治疗无效后考虑手术治疗。临床上一直在尝试各种办法来完成椎间孔扩大成形以解除神经压迫。从传统正中入路开放手术到旁中央入路[16]，再逐渐探索微创化治疗，通道配合显微镜，再到目前更微创的椎间孔镜[17]。切除增生骨块的器械也在不断更新，由开放手术下的曲形骨刀，到微创下的动力摩钻，可弯曲磨具，再到孔镜下的环锯、孔钻等。经统计，椎间孔镜手术效果良好，并发症、费用及住院天数低于传统手术或通道下手术[18，19]。单纯SAP增生所致椎间孔狭窄，扩大椎间孔最直接的是椎间孔入路[20]，去掉增生部分SAP并保留正常组织，套管保护下环锯技术可以整块切除以达到目的。但根据椎间孔正常的解剖参数，目前临床应用的套管通常7 mm，配套环锯也不超过这个数据。如按传统办法，椎间孔内置入导丝，逐级扩孔，步骤多，手术时间长，神经损伤概率大，最关键是减压范围有限，尤其是关节突尖部，很难去除。因此，我们定制了多规格套管、环锯，利用改良技术整块切除增生部分SAP。

通常关节突保留在50%以上不影响稳定性[20]，因此，要事先判断切除范围。我们利用CT数据三维重建打印腰椎模型，进行手术设计和演练。以前手术中发现环锯切除骨块时，有时骨块连接黄韧带、关节囊等组织，未能取出或取出不完全，给手术带来困难，甚至会用很长时间去取骨块，增加手术时间及并发症风险。因此，我们环锯中置入定制的带自攻螺丝的导杆并旋入5 mm,环锯切透后导杆也会跟着旋转，最后连环锯和导杆一起拔出，后推送导杆可看见切下来的柱形骨块并检查完整性。这样手术步骤少，精准，大大提高了手术效率和安全性。

内镜探查也是必不可少的环节，检查是否剩余骨块、软组织卡压等[22]。目前为止，椎间孔镜下椎间孔成形术取得了可喜的成绩[23]，并不断探索新技术[24，25]。本组病例术后均有明显恢复，在3个月时恢复良好，一般下肢残留疼痛、麻木恢复较好，但肌力恢复需要较漫长的时间，最终复查时，均有一定的恢复或完全恢复。仅有1例因干扰素针剂不良反应再次下肢疼痛，停干扰素，给予非甾体抗炎药、莱佛米特和小剂量激素治疗后症状消失，痊愈出院，未复发。因此，在诊治此类疾病时，要精确诊断、精准定位并照顾全身情况。术后随访，患者切除关节突后无再次增生迹象。本组病例数较少，只是介绍一下诊疗心得和手术技巧，在今后还要多收集病例并做好更长期的随访，得出更可信的结果。

总之，椎间孔镜下改良环锯技术整块切除部分增生SAP治疗LNRES是一比较微创、简洁、有效、价格低廉的方法。为我们今后治疗骨性椎间孔狭窄或单纯关节突增生性椎间孔狭窄提供一个较好的选择。