秦艽苍术汤加味联合紫竭生肌膏用于混合痔术后患者创面修复效果观察

张建晓，苏 云，勾鸣强，刘江浩

(1. 山西中医药大学研究生学院，山西 太原 030000；2. 山西中医药大学附属医院，山西 太原 030000)

痔是肛肠科常见病、多发病之一，俗话说“十人九痔”，其发病率约占所有肛肠疾病中的85%，严重者可影响患者的工作、生活，很难自愈，至今手术仍是重要的治疗方法之一。但由于肛门解剖位置和生理功能的特殊性，术后极易发生排便困难、创缘水肿、伤口疼痛、创面愈合迟缓等并发症，对混合痔术后患者身心造成极大困扰，严重影响术后疗效。因此减轻患者术后并发症，加快创面愈合进程成为亟待解决的问题。本研究以混合痔外剥内扎术术后患者为研究对象, 观察了秦艽苍术汤加味联合紫竭生肌膏治疗与橡皮生肌膏治疗对混合痔术后患者症状及创面修复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取山西中医药大学附属医院肛肠科住院部2019年1月—2020年1月治疗的混合痔行外剥内扎术后患者80例作为研究对象，均符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[1]混合痔诊断标准，内痔Ⅲ度或Ⅳ度，合并外痔;年龄18～70岁；手术混合痔剥扎个数3～5个，首次行肛门手术并行混合痔外剥内扎术；重要器官(心、肝、肾、脑和胃肠等)功能基本正常；所有患者自愿参加本研究，均签署知情同意书。排除合并其他直肠肛管疾病者，如肿瘤、息肉、肛裂及肛周脓肿、肛瘘等；合并克隆氏病、溃疡性结肠炎、肠结核、恶性肿瘤等肠道疾病者；合并有传染性疾病，如肺结核、乙型肝炎、性病等患者；其他可能影响研究结果的因素或根据研究者判断不宜进入试验者。按最小不平衡指数法分为2组：治疗组40例,男19例,女21例;年龄27～70(48.4±10.2)岁;病程2～10(5.07±2.09)年。对照组40例,男19例,女21例;年龄29～70(48.3±10.1)岁;病程2～10(5.13±1.70)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 2组均在手术室蛛网膜下腔麻醉下行混合痔外剥内扎术。术后治疗组予口服秦艽苍术汤加味联合紫竭生肌膏外用治疗。秦艽苍术汤加味处方:秦艽12 g、苍术9 g、防风9 g、白芷9 g、黄芪30 g、川芎7 g、当归9 g、炒桃仁9 g、黄柏7 g、泽泻7 g、皂角3 g、槟榔3 g。由山西中医药大学煎药室统一加工煎制,每日1剂，早晚温服。紫竭生肌膏制备方法：将芝麻香油放入锅中加热，待油上下滚动后停止加热；将生地榆、白及、当归称量后放入冷却后的芝麻香油中浸渍3 d；将油浸药材用文火熬煎至药物饮片呈枯黄色,趁热用铁丝网罩和多层纱布过滤,去掉药渣；投入净紫草继续熬煎至紫草发出松脆声止(温度控制在143 ℃)，待油呈紫红色，趁热同上法滤出药油(熬煎时间控制在30 min左右)；待油温降至100 ℃以下时搅拌加入龙血竭，加入蜂蜡、羊毛脂(比例为7∶2)，化尽，放入瓷器内一边搅拌，一边待其冷却，即成油膏。经高压蒸汽灭菌消毒后备用。换药方法：碘伏棉球消毒周围皮肤及创面3遍，至伤口无明显分泌物、粪渣,用紫竭生肌膏油纱换药，创面填塞油纱后用无菌纱布4层外敷包扎，胶带固定。换药时间为患者晨起排便并以温水冲洗创面后，频次为每日1次。对照组予橡皮生肌膏(天津达仁堂京万红药业有限公司，国药准字Z12020345，规格：30 g/瓶)换药治疗，换药方法及频次同治疗组。2组均连续治疗10 d，出院后继续原方案换药至创面愈合。出院后随访2个月统计疗效。

1.3观察指标 请本专业领域经验丰富的专家进行评价，临床症状评分标准参照《混合痔的诊断依据、证候分类、疗效评定》[2]、疼痛视觉模拟评分(VAS评分)[3]及Bristol粪便分型标准[4]，并结合临床拟定。

1.3.1创面面积及创面缩小率 创面面积计算:将透明薄膜平铺于创面,用极细圆珠笔勾勒出创面边缘,然后将薄膜平铺于心电图纸上计算，超过半格以1格计算，不足半格的不计。创面缩小率=(术后第1天创面面积-当前测得创面面积)/术后第1天创面面积×100%。

1.3.2疼痛视觉模拟评分(VAS评分) 0分为游动标尺位于0～2 cm，肛门无疼痛；1分为游动标尺位于3～5 cm,肛门轻微疼痛, 无需处理；2分为游动标尺位于6～8 cm，肛门疼痛, 无明显痛苦表情, 经休息后可缓解；3分为游动标尺位于8～10 cm，肛门疼痛难以忍受, 有明显痛苦表情, 需要口服止痛药物。

1.3.3排便困难程度评分 0分为Ⅳ～Ⅶ型粪便，无排便困难、过度用力排便；1分为Ⅲ型粪便，偶尔有排便困难、过度用力排便；2分为Ⅱ型粪便，时有排便困难、过度用力排便；3分为Ⅰ型粪便，经常排便困难、过度用力排便。

1.3.4创缘水肿程度评分 0分为创缘无水肿；1分为创缘水肿仅限1处,组织轻度隆起,皮纹存在；2分为创缘水肿大于1处,组织中度隆起,皮纹不明显；3分为创缘水肿大于1处,组织重度隆起,皮纹消失,皮肤光亮。

1.3.5创面肉芽组织生长情况评分 0分为创面平整,生长旺盛,色泽红活；1分为创面平坦,生长较为旺盛,色泽红润；2 分为创面欠平坦,生长较缓慢,色泽较红润；3分为创面凹陷,生长不明显,色泽晦暗。

1.3.6临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中相关内容拟订疗效评定标准。痊愈:伤口完全愈合,无渗液、无疼痛等,创面上皮完全覆盖；显效:伤口愈合≥75%,稍有渗液,无疼痛,创面肉芽组织鲜活结实,颜色红润；有效:伤口愈合≥25%,稍有渗液、疼痛及瘙痒等,创面肉芽组织较新鲜,色红；无效:伤口愈合<25%,有明显渗液、疼痛及瘙痒等,创面肉芽组织色黯,生长很少。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗后各时间点创面面积及创面缩小率比较 治疗3 d后治疗组创面面积小于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05) ；治疗7 d和10 d后，治疗组创面面积均明显小于对照组(P均<0.05)；治疗组3 d、7 d和10 d后创面缩小率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表1及表2。

表1 2组混合痔术后患者治疗后各时间点创面面积比较

2.22组治疗后各时间点疼痛VAS评分比较 治疗组治疗7 d及10 d后VAS评分均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

2.32组患者术后排便困难程度、水肿情况、肉芽组织生长情况积分比较 治疗组术后5d排便困难程度及术后7 d创缘水肿程度、肉芽组织生长情况评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表2 2组混合痔术后患者治疗后各时间点创面缩小率比较

表3 2组混合痔术后患者治疗后各时间点疼痛VAS评分比较分)

表4 2组混合痔术后患者治疗后排便困难程度、创缘水肿情况、肉芽组织生长情况积分比较分)

2.42组术后28 d疗效比较 治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组混合痔术后患者术后28 d疗效比较

3 讨 论

肛肠病术后创面的修复包括炎症期、肉芽组织增生期、上皮覆盖期，这三个时期相互重叠交叉共同完成创面修复，是多种细胞、因子、酶等共同参与的复杂过程[6]。中医学认为手术过程中，器械切割、牵拉、止血等操作会损伤皮肤肌肉，使肛周局部经脉受损，气壅血滞，久则从瘀化热，为术后肛门疼痛、创缘水肿、愈合缓慢的主要原因。患者术后气亏血虚，又因创面疼痛惧怕排便致津液内耗而排便困难，燥结粪便摩擦创面又会加重创面难愈。因此如何有效地缓解患者术后症状，加速创面修复，提高术后患者舒适度，成为混合痔术后疗效的关键。

《古今医鉴·卷之八·痔漏篇》中指出：“……受病者，燥气也；为病者，胃湿也。胃刑大肠则化，燥火以乘燥热之，实胜风附热而来，是湿、热、风、燥四气而合。”秦艽苍术汤出自李东垣《兰室秘藏》，原文曰其可治痔漏，大便秘涩，肛门疼痛，针对湿热风燥四气所致的痔病，秦艽苍术汤可起到清热除湿、祛风润燥的功效。本方为我院肛肠科多年所沿用，导师苏云教授认为手术使肛周血脉受损，导致魄门经络之气被阻，络脉血瘀气滞，术后主要病机为“虚”与“瘀”，在原方基础上加入补气养血之品黄芪30 g、川芎7 g，可以促进创面局部气血恢复,起到濡养肌肉经脉之用。《外科启玄》谓“故大肠头结而成块肿者湿也，痛者火也，痒者风也，大便秘者燥也”，可见痔病术后并发症仍不离湿、热、 风、燥四气，治疗当整体审查，溯本追源，寻究其病机。方中秦艽与苍术共为君药，秦艽祛风、清热、除湿,其主要成分龙胆苦苷能通过促进肾上腺皮质激素分泌起到消炎镇痛的作用[7-8]。苍术祛风燥湿,能够有效抑制创面炎性渗出，二者具有清热解毒、除湿祛风的作用。防风、白芷可加强君药清热解毒的功用，防风作用于肛周创面，可通过降低血清中PGE2含量达到镇痛目的[9]，白芷中欧前胡素能抑菌抗感染，促进胶原细胞生长，从而加速愈合[10]。黄芪被誉为“疮家圣药”，能够益气化瘀以生新，起到荣养肌筋、促进愈合的作用。川芎能通达气血，活血化瘀，古人谓之可“动其壅行其滞”[11]，能通过改善局部组织微循环促进血液循环，达到止痛的效果，而缓解疼痛又是加快创面愈合、提高临床治疗效果的关键。桃仁、当归活血调血，可祛瘀行滞，润燥通便，能减少因干燥粪便对创面产生的刺激。现代研究[12]认为，混合痔术后患者排便困难会导致诸多其他并发症如创缘水肿、疼痛敏感、愈合时间延长等, 严重影响术后疗效，本研究中治疗组在口服秦艽苍术汤加味后与对照组相比患者排便困难程度有效减轻，进而促进患者康复。创面血运不畅,又夹瘀毒不尽,会阻碍新肉生长，方中桃仁、当归、川芎可活血止痛，去腐生新[13]。黄柏清热泻火，解毒疗疮，其所含黄柏内酯、小檗碱等成分能抑菌消炎，消肿止痛[14]。皂角具有托毒消肿的功效，一方面其所含有的黄酮类成分能通过调节NF-κB信号通路使抗炎活性作用显著，另一方面能通过VEGF和PI3K/AKt/e NOS信号通路促进创面新生毛细血管增生[15]，能托毒以外出，提高愈合率。泽泻、槟榔行气消肿，渗湿泻热，“调气则后重自除”，可用以缓解术后肛门坠胀不适。上四药同用能行气利水，通便止痛，可助君药和臣药利水渗湿，使水湿邪气祛除。以上诸药合用共奏清热除湿，祛风润燥之功效, 从而达到消肿、止痛、润燥、促愈的治疗目的。正如《兰室秘藏》谓：“秦艽苍术汤以到汤与之，其效如神……古人治此疾，多以岁月除之，此药一服则愈。”

紫竭生肌膏是在名方“紫云膏”(《疡科密灵》)基础上化裁而来，为我院肛肠科多年来临床常用的油膏剂，具有清热解毒、活血祛瘀、生肌敛口之功效。常用于肛肠疾病术后患者创面，经临床观察，疗效可靠。紫草与白及在方中并为君药，功在清热解毒、凉血止血、消肿生肌。现代药理研究表明紫草中所含的紫草素及衍生物具有明显的消炎、抗感染作用[16]；白及具有收敛止血、消肿生肌的作用，能促进成纤维细胞增殖，其所分泌的羟脯氨酸可加速表皮的损伤愈合，且白及胶能迅速阻断血流，以阻止侧支供血，从而起到促愈止血之功[17]。明代汪机在《外科理例》一书言:“生肌用龙竭,止痛用乳没。”龙血竭具有活血散瘀、消炎止痛、收敛止血、生肌敛疮等功效，能通过促进伤口毛细血管重生，加速皮肤细胞增殖，促进创面修复[18]。当归功效补血活血、止痛润肠，具有抗炎、抗损伤、镇痛作用。生地榆能凉血止血、解毒敛疮。以上三味共为臣药，有活血散瘀、收敛生肌之效。赋形剂蜂蜡和芝麻香油性味甘润,甘味能补,滋养创面,起到解毒敛疮、生肌止痛的作用。羊毛脂在制备中用作透皮剂，能促进药物的吸收，且能够长时间保持软膏状态均匀且不易腐败，其可吸收水分，能够给伤口愈合提供良好的湿润环境，减少创面神经暴露，保持创面湿性愈合，且能够减少换药时因油纱条与创面黏连撕扯造成的疼痛[19]。全方药物配伍严谨，切中病机，能加速康复，减轻患者的痛苦。

本研究结果显示,治疗组治疗7，10 d后创面面积均明显小于同期对照组，创面缩小率均高于对照组，VAS评分低于对照组，便秘程度、创缘水肿情况、肉芽组织生长评分均明显低于对照组，术后28 d有效率明显高于对照组。提示混合痔术后应用秦艽苍术汤联合紫竭生肌膏，不仅可以明显促进肛肠术后伤口创面愈合,还能减轻伤口疼痛,缓解创缘水肿,降低排便困难程度，有利于肉芽组织生长，能有效缓解患者的术后症状，提高临床疗效,值得临床借鉴参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。