应用达标为目的的延续护理干预对急性脑卒中患者护理依从性、自我健康管理能力及预后的影响

杨清然,刘红玲，满慧静,刘桂芹,王 燕,张 悦

(河北省沧州市人民医院,河北 沧州 061000)

近年来我国脑血管疾病发生率逐年递增，其中脑卒中是一种以神经功能缺失为显著特征的急性脑血管疾病，具有较高的发生率、致残率和致死率。临床调查研究显示，在脑卒中康复期时，有效的康复训练有助于促进康复进程，减少神经功能损害，提高生活质量，改善临床预后质量。但是患者在康复期间的治疗依从性较差，自我健康管理能力不足，常影响康复治疗效果，不利于患者康复。美国护理专家伊诺詹姆·M·金提出的“达标理论” 在慢性病健康管理中得到广泛应用，该理论将患者和护士双方均纳入护理过程中，并围绕共同的目标，共同抵抗疾病，从而使患者获得最佳健康状态[1]。对此，本研究对近年我院收治的63例急性脑卒中患者于出院后开展应用达标为目的的延续护理，以评估该护理管理模式增强患者自我健康管理能力、干预临床预后的效果，为急性脑卒中患者在出院后合理康复健康管理提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年5月—2019年4月我院收治的126例急性脑卒中患者。纳入标准：①所有患者符合《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中的诊断标准，且经头颅MRI或CT检查确诊；②均为首次发病，单侧病灶，且均在发病48 h内接受治疗；③入院时有不同程度意识障碍、偏瘫及头痛等表现；④发病后神经病学特征未加重，生命体征及病情稳定；⑤年龄45～73岁；⑥美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分6～20分。排除标准：①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、自身免疫疾病及其他代谢性病变者；②有活动性出血或头颅外伤史、脑肿瘤、恶性肿瘤及其他疾病引起的脑卒中者；③伴急慢性感染性疾病、急性创伤、风湿类炎症性疾病、6个月内有大手术史、活动性消化道溃疡史者；④梗死合并出血者，既往脑血管疾病导致神经功能障碍者；⑤发病前日常生活自理能力差，四肢活动障碍者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦意识障碍、精神疾病及痴呆者；⑧严重认知障碍、听力障碍及言语理解功能障碍者；⑨不能配合本研究者；⑩正参与其他课题研究者；自动退出或治疗期间病情加重危及生命体征不稳定而中途退出研究者。按照随机平行分组法分为2组各63例，其中观察组男39例，女24例；年龄45～71(58.2±2.6)岁；卒中类型：脑梗死33例，脑出血30例。对照组男41例，女22例；年龄67～73(56.4±2.5)岁；卒中类型：脑梗死35例，脑出血28例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。所有患者及家属均对本研究知情，且签署知情同意书，并经我院医学伦理委员会批准。

1.2护理方法 对照组采用常规出院指导，出院前发放宣教书册，对患者进行、饮食指导、疾病监控、康复训练指导，并叮嘱定期复诊。观察组采用应用达标为目的的延续护理管理，具体操作如下：①成立互动达标小组。由我院护理部护士长任组长，各神经科护士长任组员，神经内科医师、康复科医师任医学顾问。对全组成员培训达标理论相关知识，并借助文献查询平台查找相关资料，制定延续护理方案，并将其分为5个阶段持续开展，分别为评估、诊断、计划、执行、评价。②评估阶段。在患者入院时，收集患者相关资料，包括患者年龄、性别、生活习惯、教育程度、当前健康状况、用药情况、社会支持情况等。在患者生命体征稳定后，与患者就当前疾病现状、疾病康复等相关内容进行有效沟通，并询问患者有何要求，以取得患者的信任和支持。③诊断阶段。将患者相关信息进行整理归纳，明确患者出院后可能影响自我健康管理能力的因素，以确定延续护理的目标。④计划阶段。在出院前发放宣教书册，并逐一对患者及家属进行健康宣讲和康复训练指导，同时，与患者共同制定出院后康复护理目标单；出院后第1个月，利用微信平台对康复护理目标单所涉及的健康知识针对性的进行宣讲，1周2次讲课，共8个课程，课程包括功能锻炼、饮食指导、病情自我监测、心理情绪管理等；出院2～6个月，每个月到家随访1次。⑤执行阶段。患者出院第1个月进行8次微信讲课，于课后随访患者掌握情况，并及时解答患者及家属的疑问；出院2～6个月家访期间，评估患者疾病康复知识掌握情况及康复训练开展情况，及时纠正患者错误认知，增强患者自我健康管理能力。⑥评价阶段。每次家访评估患者健康康复目标达成情况，针对未达成的康复目标，分析其原因，并及时调整康复护理措施，督促患者自主完成相关康复训练。

1.3观察指标

1.3.1护理依从性 完全依从：掌握脑卒中康复健康知识及操作，能认识到康复训练的必要性，每日能主动参与护理人员指导的康复计划；部分依从：部分掌握相关健康知识及操作，在护理人员延续护理督促下或劝说下完成康复计划；不依从：未达到上述标准，即便在护理人员督促下，只能偶尔进行或自行减少康复计划内容，或拒绝进行康复锻炼。总依从率=(完全依从+部分依从)例数/总例数×100%。

1.3.2自我管理能力 护理干预前后采用美国斯坦福大学制定的《慢性病自我管理评估量表(CDSMS)》评定患者自我管理能力[3]，该量表分为2个部分6个条目，第一个部分为症状管理自我效能(1～4项条目，计分4～40分)，第二部分为疾病共性管理自我效能(5～6项条目，计分2～20分)，每个条目按毫无自信到非常自信分别评分为0～10分，得分越高提示患者自我管理效能越好。

1.3.3神经功能 干预前后采用NIHSS量表评定神经功能受损情况，该量表共8个帷幕，分值0～42分，得分越高提示神经功能缺损越严重[4]。

1.3.4日常生活能力 干预前后采用改良Barthel指数(ADL)评定日常生活能力，该量表共10个项目，每个项目得分为0，5，10，15分，总分0～100分，得分越高提示生活自理能力越强[5]。

1.3.5生活质量 干预前后采用美国波士顿健康研究所制定的《简明生活质量调查量表(SF-36)》评定生活质量，该量表共包含8个维度36个条目，分值为0～100分，满分100分，得分越高提示患者的生活质量越好[6]。

1.3.6临床预后 根据NIHSS评分和残疾程度评定临床预后，显著进步：NIHSS评分减少45%～90%，病残程度0～3级，可参加正常日常工作和生活或大部分生活自理；进步：NIHSS评分减少18%～45%；无变化：NIHSS评分减少<18%或无恢复；恶化：NIHSS评分增加18%以上或死亡。预后良好率=(显著进步+进步)例数/总例数×100%

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率(%)表示，组间比较用2检验；计量资料用表示，组间比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组护理依从性比较 观察组护理干预总依从率为92.1%，高于对照组的71.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.22组自我管理能力比较 2组干预后的症状管理自我效能、疾病共性管理自我效能评分均高于干预前(P均<0.05)，其中观察组干预后的各自我管理能力量表评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表1 2组急性脑卒中患者护理干预依从率比较 例(%)

2.32组神经功能、生活能力、生活质量比较 2组干预后的NIHSS评分均低于干预前(P均<0.05)，ADL、SF-36评分均高于干预前(P均<0.05)，其中观察组干预后的各量表评分改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.42组预后情况比较 观察组预后良好率为85.7%，高于对照组的68.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 2组急性脑卒中患者干预前后自我管理能力量表比较分)

表3 2组急性脑卒中患者干预前后各量表评分比较分)

表4 2组急性脑卒中患者预后情况比较 例(%)

3 讨 论

急性脑卒中是神经内科常见多发症，具有发病急骤、病情严重、病程进展快等特点，导致临床致死率较高，即便经过积极治疗，成功挽救患者生命，但仍易遗留偏瘫等并发症，成为临床主要致残病因之一[7]。大量临床研究证实，由于大脑具有可塑性，通过早期、持续、科学的康复治疗，能促使脑损伤病灶区丧失的神经功能及健侧脑细胞重组和代偿，有助于改善患者运动功能，恢复神经功能，改善临床预后[8-9]。

然而，患者在出院回归家庭后，因对康复治疗认知度不足、对康复知识掌握不足、缺乏医护人员督促、护患未进行有效活动、患者自我管理意识不足等原因，不能有效激发患者自我管理的能动性，致使患者不愿参与康复训练，最终不利于神经功能及患肢运动功能恢复，导致日常生活能力降低，严重影响生活质量[10]。因此，如何提高脑卒中患者自我健康管理能力，以改善临床预后，成为临床护理人员重点研究课题之一。

基于达标理论的护理干预是近年新兴的护理管理模式，该护理模式可将护士与患者的护理活动有机整合起来，形成主动参与型的护患关系，有意识为患者提供双向互动情境，并围绕脑卒中康复目标，与患者共同抵抗疾病，使患者能积极主动参与护理活动，以达到康复的目的[11-13]。本研究对急性脑卒中患者实施应用达标为目的的延续护理措施，通过评估-诊断-计划-执行-评价循环护理模式，其中在评估和诊断阶段中，收集患者相关信息，对患者病情、个人系统、社会关系有一个整体全面的了解，并充分尊重患者意愿，引导患者参与护理方案设计，从而有助于护患共同制定解决康复问题的活动目标和护理措施[14-16]；在计划和执行中，分阶段、有针对性地引导患者正确认识疾病及康复相关知识，促使患者积极配合居家康复治疗，促使患者能自主完成康复活动目标[17-19]；在评价阶段，分析未完成康复活动目标的原因，以便于及时调整护理方案，提高护理服务质量[20]。

《慢性病自我管理评估量表(CDSMS)》是20世纪80年代建立起来的自我管理评估工具，应用于多种慢性疾病中，其量表条目较少，评分方法较简单，可协助调查者更深入地了解患者自我管理能力。NIHSS量表是一种标准化的神经科检查量表，通过对意识、最佳凝视、视野等维度进行综合测评，用于评估参加试验治疗的卒中患者的神经功能缺损程度，有助于评估脑卒中临床预后质量。Barthel指数量表通过评估日常生活每天的必要活动，以判定患者日常生活能力。SF-36量表是一个普适性测定生活质量的量表，通过对患者8个健康领域进行评估，以评价患者生活质量。本研究结果显示，观察组护理干预总依从率及预后良好率高于对照组，干预后的症状管理自我效能评分、疾病共性管理自我效能评分，ALD评分、SF-36评分均高于对照组，观察组干预后的NIHSS评分低于对照组。提示相较于常规延续性护理，利用基于达标理论管理下的延续护理能提高护理干预总依从率和自我健康管理能力；同时提高护理依从率，增强自我健康管理能力，进一步提高患者对实现康复训练目标的参与度，继而有助于降低NIHSS评分，提高ADL、SF-36评分，并可提高疾病预后良好率。

综上所述，在达标理论指导下的延续护理应用于急性脑卒中患者中，可增强患者自我健康管理能力，提高患者康复训练护理管理的依从性，改善神经功能缺损，提高患者在恢复期中的生活自理能力和生活质量，且对改善疾病预后有重要价值。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。