利拉鲁肽联合延续性护理对老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者心功能及生活质量的影响

冯红云,张 娜，杨佳佳，韩彩莉，刘 璠，甄宇治，杨爱格

(1. 河北医科大学第一医院，河北 石家庄 050031；2.石家庄信息工程职业学院，河北 石家庄 050000)

慢性心力衰竭(CHF)是一个不可逆的慢性失能过程，需要长期治疗。老年CHF伴糖尿病患者是一个特殊群体，这类患者迫切需要更加优质和全面的治疗策略。利拉鲁肽作为新一代的降糖药，在降低血糖的同时，可改善CHF伴糖尿病患者心功能，低血糖发生率更低[1-2]。延续性护理是高质量医疗系统中不可缺少的要素，对改善患者的预后有着至关重要的意义。研究显示，CHF患者给予院外延续性护理可改善其心功能[3]。给予老年CHF伴糖尿病患者利拉鲁肽联合延续性护理能否进一步改善其心功能，目前研究并不多见。本研究旨在观察利拉鲁肽联合延续性护理对老年CHF伴糖尿病患者心功能的影响，探讨老年CHF伴糖尿病患者更加优质的院外治疗策略，为利拉鲁肽的临床应用提供新的临床依据。

1 资料与方法

1.1入选标准 ①符合1999年世界卫生组织制定的2型糖尿病诊断标准，患者应用门冬胰岛素30治疗，7%≤糖化血红蛋白(HbA1c)≤8%，且门冬胰岛素30剂量≤40 IU/d，尿酮体检测阴性。②符合WHO 及我国CHF的诊断标准，病程在 3 个月以上；纽约心脏病学会标准心功能Ⅱ～Ⅳ级 ，左心室射血分数(LVEF)<50%。③年龄≥65周岁。④有足够的视觉和听觉分辨力接受护理指导, 可配合完成量表检查。

1.2排除标准 ①1型糖尿病、继发性糖尿病、近3个月内有糖尿病急性并发症(糖尿病酮症酸中毒等)者。②近期有心肌梗死病史者。③同时合并可能导致反复入院的非心脏性疾病者，如肝脏疾病(肝硬化、慢性活动性肝炎、肝功能异常等)、慢性肠道功能紊乱、肾脏疾病或临床诊断肾功能不全、原发性高血压、有血红蛋白异常病史或者诊断为慢性贫血、有活动的或未治疗的恶性肿瘤、甲状腺功能减退及严重低血糖昏迷等。④有明确甲状腺疾病病史(甲状腺髓样癌等)者。⑤有精神异常及痴呆者，以及视觉、听觉或语言障碍不能配合完成量表检查。⑥存在其他严重疾病(如癌症晚期)，预期生存期少于2年者。⑦已知或可能对利拉鲁肽过敏者。

1.3退出标准 ①对利拉鲁肽不耐受者；②研究期间出现心、脑、肝、肾等脏器疾病或肿瘤者；③不能按照实验要求坚持随诊或本人要求退出实验者。

1.4一般资料 本研究是为期12个月随机、平行、对照临床研究，经本院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。选取2017年1—12月就诊于本院心内科的老年CHF伴2型糖尿病患者120例，按随机数字表分为对照组、利拉鲁肽组和利拉鲁肽护理组各40例。研究过程中利拉鲁肽护理组1例因未按时复诊退出试验，共39例完成试验；利拉鲁肽组3例因未按时复诊退出试验，共37例完成试验；对照组1例因并发糖尿病肾病退出试验，2例因未按时复诊退出试验，共37例完成试验。3组年龄、性别、吸烟史、饮酒史差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者基线指标比较

1.5研究方法 对照组：继续给予原治疗方案。利拉鲁肽组：停用原治疗方案，给予利拉鲁肽(丹麦诺和诺德公司，进口药品注册证号：S20160004)治疗，起始剂量0.6 mg 皮下注射，1次/d，7 d后如血糖控制不达标，改为1.2 mg皮下注射1次/d，遵医嘱监测血糖。利拉鲁肽护理组：治疗同利拉鲁肽组，出院后延续住院期间药物治疗，护理上实施延续性护理。以空腹血糖(FPG)4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h(2 hPG)≤10.0 mmol/L为治疗目标[4]。

1.6延续性护理 患者出院后当天开始,在治疗基础上，成立延续性护理小组，小组成员有心内科医生1名，内分泌医生1名，护士2名，心理治疗师1名。出院时根据患者的文化程度、职业、家庭支持系统及患者躯体症状、疾病就医过程、治疗过程制定个体化方案，并与患者沟通协商取得患者合作，指导内容涉及药物、饮食、心理支持、行为干预、运动指导、保健康复指导。引入心理治疗师对该组患者进行为期3次的团体心理辅导，每2个月固定一天复查时，为患者组织一次团体心理活动，有1名医生、1名治疗师和1名护士共同参与，制定3个主题：认识疾病；健康信念建立；应对方式分享。第一次活动有心理治疗师向患者讲解活动目的、方法；每6人为1组，讨论自己对疾病的认识及患病给自己带来的影响，邀请1名成员跟大家分享自己治疗过程以及自己对疾病的期望结果。有医生对大家提问的躯体疾病疑惑给予解答，引导患者正确认识疾病，治疗师给患者讲解积极乐观的态度有助于延缓病情进展，发放疾病的健康手册，鼓励患者家属参与患者的康复活动。 第二次活动延续第一次活动方式以建立健康信念为主题，有授课者带领患者回顾自己这2个月的治疗经过，团体成员3人一组，讲述自己这段时间的饮食、运动、药物依从性及如何应对一些意外事件，再请2～3名患者分享自己怎样识别自己的状态，包括躯体和心理感受，有治疗师讲解认知疗法，帮助患者在生活中对一些事情正确归因，帮助患者建立治疗信心。第三次活动应对方式分享，延续前两次模式，有心理治疗师带领大家轮流分享自己的应对方式，包括用药、饮食、运动、心理调节对采取正确的方式给予及时肯定，鼓励患者保持下去，告诉患者良好的生活方式可以促进积极情绪产生，有助于疾病康复。对患者随访主要以为电话随访为主、门诊定期复查、发放健康教育手册等。电话随访：由护理人员完成电话随访。前2个月1周1次，之后2周1次，每次20～30 min。针对内容：用药指导、体重监测、症状自我监测、不良情绪识别、处理特殊事件的情况(如低血糖、心慌、胸闷、尿少等)。对患者疑问给予解答。门诊随访：每2个月门诊复查随访1次。由相关内科医师给予药物调整、完善相关检查(糖化血红蛋白、肝功能、肾功能等)的监测和治疗方案调整。健康教育讲座：由课题组的医师、护理人员、邀请相关科室(如营养科)的专家共同完成。根据对患者及家属的需求调查结果，制订计划，实施3次健康知识讲座，每次45～60 min，内容分别为慢性心力衰竭的疾病知识及症状护理、药物指导、饮食护理。

1.7观察指标 分别于干预前及干预3，6，12个月后进行评估。

1.7.1临床指标 包括左室射血分数(LVEF)、B型利钠肽(BNP)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、6 min步行试验、HbA1c。LVEF和LVEDd检测应用彩色超声诊断仪(飞利浦医疗器械有限公司)，HbA1c测定采用免疫凝集法(美国西门子公司DCA2000+ HbA1c测定仪及HbA1c试剂盒)，BNP采用。以上检测均由专人严格按照说明书操作。

1.7.2功能指标 采用明尼苏达心力衰竭生活质量量表评估患者生活质量，该量表共21个问题，主要包括躯体状况评分和情绪变化评分，通过简单的合计以进一步评定心力衰竭对被调查者生活的影响，分值越低提示患者生活质量越高。

1.8统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用多组重复测量设计资料的方差分析，两两比较采用t检验；计数资料比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组临床指标比较 治疗前3组LVEDd、BNP、LVEF、6 min步行试验、HbA1c比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。对照组干预3个月后，LVEDd明显减小(P<0.05)，之后无显著变化(P>0.05)；6 min步行试验逐步改善，持续至实验结束(P<0.05)；6个月时BNP和HbA1c显著改善(P均<0.05)，之后无显著改变(P均>0.05)；12个月时LVEF显著改善(P<0.05)。利拉鲁肽组和利拉鲁肽护理组干预3个月后，LVEDd、LVEF、6 min步行试验、BNP、HbA1c均明显改善(P均<0.05)；且利拉鲁肽护理组上述各指标改善持续至实验结束，利拉鲁肽组LVEDd和BNP改善持续至6个月时(P均<0.05)，LVEF、6 min步行试验、HbA1c改善持续至实验结束(P均<0.05)。 干预3个月后，利拉鲁肽组BNP、LVEF和利拉鲁肽护理组BNP、LVEF、HbA1c改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)；利拉鲁肽护理组BNP、LVEF改善情况均明显优于利拉鲁肽组(P均<0.05)。干预6个月和12个月后，利拉鲁肽组和利拉鲁肽护理组LVEDd、BNP、LVEF、6min步行试验、HbA1c改善情况均明显优于同期对照组(P均<0.05)；干预6个月后利拉鲁肽护理组BNP、LVEF和干预12个月后LVEDd、BNP、LVEF、HbA1c改善情况均明显优于利拉鲁肽组(P均<0.05)。见表2。

2.2各组功能指标比较 实验过程中对照组生活质量无明显变化(P>0.05)。利拉鲁肽组和利拉鲁肽护理组干预后生活质量均明显改善，并持续至实验结束，各时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。干预3，6，12个月后，利拉鲁肽组和利拉鲁肽护理组生活质量改善均明显优于对照组(P均<0.05)，且利拉鲁肽护理组生活质量改善均明显优于利拉鲁肽组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

CHF是一个不可逆的慢性失能过程，具有较高的发病率、再入院率和病死率，严重威胁人类健康。 2003年的流行病学调查显示，我国35～74 岁成人心力衰竭患病率为 0.9%。Dei Cas等[5]研究发现CHF患者中糖尿病的患病率高达24%。目前CHF的治疗不再是改善短期血流动力学，而是通过改变心脏生物学特性和改善心功能，进一步提高其生活质量和生存率的长期修复性策略。随着这一治疗观点的更新，CHF患者的治疗及护理也发生了质的改变。美国心脏协会、美国心脏病学会基金会及欧洲糖尿病研究协会、欧洲心脏病学会均在指南中明确提出CHF与糖尿病并存的病理生理过程及治疗都不同于一般性的心力衰竭。合并糖尿病的心力衰竭患者5年生存率显著低于不合并者[6]。因此合并2型糖尿病的老年CHF患者如何选择降糖药是目前治疗的难点之一。

目前研究显示HbA1c≥7%是CHF合并糖尿病患者预后不佳的独立危险因素[7]。廖晓现等[8]研究显示，CHF合并2型糖尿病患者HbA1c低于7.0%可有效改善其预后。目前研究认为二甲双胍、西格列汀、钠-葡萄糖同向转运体-2抑制剂等可抑制心肌重构、延缓心力衰竭进展。如苏瑶等[9]研究显示CHF合并2型糖尿病患者在应用门冬胰岛素30的基础上加用二甲双胍可有效改善患者心功能。Retwiński等[10]研究发现二甲双胍可降低CHF伴糖尿病患者病死率。《2016年ADA糖尿病指南》[11]和我国《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》[12]指出二甲双胍可以用于心功能尚可，肾功能正常的CHF合并糖尿病的患者。2型糖尿病并心力衰竭患者应用西格列汀可安全有效地改善血糖，同时还以降低体重、改善心功能[13]。CVD-REAL研究[14]结果显示，与其他降糖药比较，钠-葡萄糖同向转运体-2抑制剂可显著降低2型糖尿病患者心力衰竭发作住院率。EASEL大型队列研究[15]结果发现钠-葡萄糖同向转运体-2抑制剂治疗可降低心力衰竭发作住院风险。利拉鲁肽是基于肠促胰素的新型降糖药物，可有效降低血糖、体质量、血脂、血压等，安全性好，其对心力衰竭有益，可显著改善心功能[16]。汪贵清等[17]研究发现CHF伴糖尿病患者，超重组患者比肥胖组患者心力衰竭再住院发生率显著降低，提示CHF伴糖尿病患者BMI控制在28 kg/m2以下可能有益于改善预后，而利拉鲁肽有降低体质量作用，更适合肥胖糖尿病患者应用。

表2 2组老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者干预前后各项临床指标比较

表3 2组老年慢性心力衰竭伴糖尿病患者干预前后生活质量评分比较分)

老年CHF伴糖尿病患者是一个特殊群体。由于其疾病及护理知识缺乏，导致其自我管理能力和服药依从性不佳，更容易失去维持健康的信心，影响其治疗效果和生活质量。延续性护理是指设立特定医护人员在患者出院后给予延伸性和延展性的护理服务。其可满足患者对医疗服务延续性、连贯性、科学性的要求，被广泛认为是高质量医疗系统里所必不可少的要素，对改善患者预后有着至关重要的意义。目前研究显示延续性护理服务有利于提高CHF家庭自我护理能力,进一步控制CHF病情发展[18]，延续性护理可有效控制糖尿病患者的院外血糖水平，改善其生活质量[19]。此次研究加入有专业心理治疗师参与的组织的团体心理辅导，对患者情绪、认知、行为进行干预，使患者树立坚定生活信念，提升患者积极情绪，从而弱化患者负性情绪，促进患者遵医行为，提高生活质量，提升幸福感，而这又能反作用于患者的内分泌轴，从而有助于血糖控制。

本研究显示，利拉鲁肽组及利拉鲁肽护理组LVEDd、LVEF、6 min步行试验、BNP、HbA1c、生活质量评分均有一定程度改善，提示利拉鲁肽及利拉鲁肽联合延续性护理均可改善老年CHF伴糖尿病患者心功能、血糖及生活质量。干预12个月后，利拉鲁肽组和利拉鲁肽护理组LVEDd、BNP、LVEF、6min步行试验、HbA1c、生活质量评分改善均明显优于对照组，利拉鲁肽护理组LVEDd、BNP、LVEF、HbA1c、生活质量评分优于利拉鲁肽组，提示利拉鲁肽联合延续性护理可进一步改善可改善患者心功能、血糖及生活质量，效果优于单独应用利拉鲁肽。

综上所述，利拉鲁肽联合延续性护理可有效改善老年CHF合并糖尿病患者心功能及用药依从性，有利于血糖控制，且可明显改善患者生活质量，可作为老年CHF合并2型糖尿病患者院外治疗的优选方案。但CHF伴糖尿病的治疗是慢性过程，且本研究样本量相对较小，有待日后延长研究时间、扩大样本量进一步观察其对心功能的影响。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。