常规药物联合膀胱水压扩张治疗氯胺酮相关性膀胱炎患者的临床效果

黄朝晖

作者单位:423000 湖南省郴州市第四人民医院

氯胺酮俗称K 粉，是一种短效全麻药物，也被用于镇痛治疗，但是由于其具有致幻作用，被作为毒品代替品进行吸食［1］。据相关报道显示，吸食氯胺酮人群主要为青少年，吸食方式主要为鼻吸，氯胺酮在人体内主要通过肝脏分解，后由尿液排出，但是分解后会产生活性毒性物质，如二苯酚等，对膀胱有刺激作用，长期吸食可损伤膀胱功能，引发氯胺酮相关性膀胱炎，严重者甚至会致癌［2］。长期滥用氯胺酮后，会导致患者出现尿痛、尿急、血尿、尿失禁等症状，严重威胁患者的生命健康，故选择合适有效的治疗方法极为重要［3］。临床发现膀胱水压扩张术疗效较为明显，现探究常规药物联合膀胱水压扩张在治疗氯胺酮相关性膀胱炎中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月－2020 年1 月郴州市第四人民医院收治的氯胺酮相关性膀胱炎患者27 例为研究对象，其中男23 例，女4 例，年龄17～39(24.38 ±3.82) 岁，患者均有吸食氯胺酮史，时间0.5～5(2.32 ±1.03) 年，病程0.6～2.5(1.12 ±0.89) 年，所选取患者均存在不同程度的尿急、尿频、膀胱疼痛等症状。

1.2 病例选择标准 (1) 纳入标准:①经B 型超声、尿常规、膀胱镜等影像学及实验室检查，诊断为氯胺酮相关性膀胱炎者;②临床资料完整，自控能力及精神状态良好，意识清晰，积极配合治疗者;③告知患者本项研究内容后，同意并签署知情同意书;④对本研究所使用药物无过敏现象者。(2) 排除标准:①不能配合治疗或不同意本研究者;②排除合并其他严重疾病者。

1.3 治疗方法 入院后，首先予以患者常规治疗，嘱患者戒除吸食氯胺酮，针对患者病情予以常规药物治疗，如服用M 受体阻滞剂、抗生素、营养支持药物或保肝肾药物等。在此基础上，对患者行膀胱水压扩张术，并加以膀胱灌注。采取连续硬膜外麻醉后，置入外鞘膀胱镜，连接脉冲灌注泵，压力80～100 mmH2O，用生理盐水灌注膀胱，压力＜20 kPa，扩张时间20 min。第1 次灌注量以2 倍膀胱容量为宜，第1 次灌注结束后，第2、3 次扩张均需隔10 min 进行，并适宜将灌注量逐步增为450 ml，对于第1 次灌注未达到效果者，可根据患者情况适当隔1 周再次进行膀胱水压扩张术。术后1 d，采取利多卡因联合地塞米松膀胱灌注，治疗前嘱患者排空膀胱，取平卧位，会阴部位清洁消毒后，将一次性导尿管置入，并将生理盐水20 ml+2%利多卡因(济川药业集团有限公司生产，国药准字H20059049)20 ml+地塞米松磷酸钠注射液(国药集团容生制药有限公司生产，国药准字H41020035) 5 mg +5%碳酸氢钠10 ml 混合溶液使用注射器注入，注射完毕，拔出尿管，嘱患者取平卧、俯卧和左右侧卧位均休息10 min 后，可排出。灌注频率为每周3 次，连续灌注3 周［3］。

1.4 观察指标［4］(1) 膀胱功能:通过尿动力学和彩色超声检查记录患者的膀胱容量、最大尿流率膀胱压力和最大尿流率，记录患者每天排尿次数和排尿间隔时间。(2) OABSS 评分:治疗前后采用膀胱过度活动症患者自我评价量表(OABSS) 进行评定，主要包括四项内容，总分为15 分，根据分数将患者严重程度分为:轻度(评分≤5 分)、中度(评分为6～11 分) 和重度(评分≥12 分)，分值越低说明患者膀胱恢复情况越好。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，组间比较应用t检验;计数资料以频数/率(%) 表示，组间比较应用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱容量、最大尿流率膀胱压力、最大尿流率、排尿次数、排尿间隔比较 治疗后，患者膀胱容量较治疗前增加，最大尿流率膀胱压力较治疗前降低，最大尿流率较治疗加快，排尿次数较治疗前减少，排尿间隔较治疗前延长，差异均有统计学意义(P＜0.01) 。见表1。

表1 患者治疗前后膀胱容量、最大尿流率膀胱压力、最大尿流率、排尿次数、排尿间隔比较 (，n=27)

表1 患者治疗前后膀胱容量、最大尿流率膀胱压力、最大尿流率、排尿次数、排尿间隔比较 (，n=27)

2.2 OABSS 评分情况比较 治疗后，患者OABSS 评分为(5.21 ±0.81) 分，低于治疗前的(11.36 ±3.27) 分，差异有统计学意义(t=9.486，P=0.000) 。治疗后，轻度OAB 患者占比率高于治疗前，中度、重度OAB 患者占比率低于治疗前，差异有统计学意义(P均＜0.01) 。见表2。

表2 患者治疗前后OAB 分级情况比较 ［例(%)，n=27］

3 讨论

3.1 氯胺酮相关性膀胱炎发病机制 氯胺酮最初在1962 年被研制，主要被应用于临床麻醉中，可单独全麻，也可辅助局麻，其通过抑制丘脑内侧核，阻碍脊髓网状结构束上行传导，从达到镇痛、麻醉效果，但是脊髓丘脑束仍具有一定传导功能，因此会造成丘脑和边缘不同步现象，从而出现感觉与意识分离感，引起幻觉等症状，因此也被人们当做毒品吸食，在娱乐场所滥用较多，吸食人数也相对较多［5］。2003 年氯胺酮也被列入毒品行列，其滥用吸食者主要为青少年人群，氯胺酮长期滥用可抑制神经系统功能、促进心血管兴奋等，会造成记忆功能衰退、幻觉、呼吸暂停、胃出血、高血压、精神分裂症等，长期使用会成瘾，会严重影响患者呼吸、神经、消化系统功能［6］。

氯胺酮相关性膀胱炎是由于长期吸食或注射氯胺酮所致。氯胺酮进入人体后会在肝脏进行转化和代谢，生成去甲氯胺酮，其仍具有麻醉作用，但是药效较小，之后会在肾脏将代谢产物通过尿液排出，虽然排除率较高，但是在此过程中氯胺酮及代谢产物会对肾脏造成影响，损伤膀胱功能，造成膀胱间质纤维化及黏膜脱落等，从而造成膀胱炎［7］。膀胱黏膜的修复主要与糖蛋白GP51 等有关，相关研究也指出长期使用氯胺酮者膀胱组织中相关蛋白水平相比正常水平明显较低［8］。同时氯胺酮会作用于神经系统，可能造成刺激膀胱神经纤维迅速增长，引起神经源性炎性反应，因此患者可出现尿频等症状;此外，患者血清IgE 水平相对较高，氯胺酮也可能通过促进IgE水平升高，引发炎性反应。目前对于具体因素还未明确，但是长期吸食氯胺酮会大大增加膀胱炎发生率，因此也被称为氯胺酮相关性膀胱炎［9］。

3.2 氯胺酮相关性膀胱炎诊断与治疗 氯胺酮相关性膀胱炎临床主要表现为下尿路症状，若未及时进行干预治疗，随着病程延长，病情会逐渐加重，甚至致死，故需要及时进行诊断和治疗。氯胺酮相关性膀胱炎主要与患者吸食氯胺酮史有关，因此在诊断中首先需要了解患者是否有吸食史或氯胺酮麻醉史等，之后进行膀胱炎性诊断［10］。对于氯胺酮可采用胶体金法进行测定，判断患者尿液中是否含有氯胺酮及其代谢产物，若结果为阳性，则可判断患者近期存在吸食情况。对于膀胱状况检查手段较多，但检查观测内容也不同:(1) 影像学检查，通过CT、超声检查可有效观察膀胱情况，显示膀胱壁厚度、输尿管壁厚度等，有利于观察膀胱容积和炎性反应情况，对于诊断有较高辅助价值;(2) 尿流动力学检查:可有效观察患者尿流率和膀胱容量状况，若存在膀胱炎者，则表现容量和尿流率下降，可作为辅助诊断，但是不能判断病情;(3) 膀胱组织活检，通过活检可有效检测膀胱病变情况，包括炎性细胞情况、坏死情况等，有助于准确判断炎性病变;(4) 膀胱镜检查，可清楚观察患者膀胱病灶情况，如溃疡、出血、黏膜脱落等症状。

相关报道指出氯胺酮相关性膀胱炎具有以下特征:(1) 均有长期滥用氯胺酮史，多为青年男性;(2) 症状主要表现为尿急、尿频、甚至血尿等;(3) B 型超声、彩色超声等影像学检查显示为膀胱壁增厚、容积变小，输尿管硬化、增厚等;(4) 尿动力学检查表现为最大尿流率降低、膀胱顺应性降低等;(5) 膀胱镜检查表现为膀胱黏膜出现红肿、充血、甚至出血等［11］。目前仍无特异性诊断方式，只能通过临床相关检查和患者疾病史进行诊断，引导患者说出疾病史和有无氯胺酮吸食史较为重要。

目前，对于氯胺酮相关性膀胱炎无明确统一且特效的治疗方案，主要依据治疗间质性膀胱炎经验，通过药物、手术等改善患者膀胱结构功能，从而达到治疗目的。治疗最重要的是让患者彻底解除吸食氯胺酮，并改善生活习惯。药物治疗主要以抗炎、改善症状为原则，临床上采用肾上腺皮质激素、抗胆碱药物、非甾体类抗炎药物等进行治疗。肾上腺皮质激素具有明显抗炎作用，具有优质镇痛作用，不仅可以治疗膀胱炎，还能改善患者排尿疼痛症状，但对于重度病情患者无明显疗效;抗胆碱药物主要包括阿托品、普鲁苯辛、颠茄等，具有抑制分泌、镇痛等作用，常用于肠胃疾病治疗，也被用于治疗尿急、尿频等症状，对于症状改善较为明显;非甾体类抗炎药物主要包括阿司匹林、布洛芬、萘丁美酮等，具有明显抗风湿、抗炎、镇痛等作用，被广泛应用于临床发热、风湿等疾病的治疗中，在治疗氯胺酮相关性膀胱炎中也具有优质镇痛作用，可明显缓解患者疼痛，以达到治疗效果［11］。

3.3 常规药物联合膀胱水压治疗扩张治疗优势 相关研究也指出采用常规药物治疗效果不明显，而在药物治疗同时联合膀胱水压扩张治疗效果良好。陈志健等［12］选取40 例均确诊为氯胺酮相关性膀胱炎患者，并进行分组研究，分别予以膀胱灌注治疗和联合膀胱水压扩张术治疗，结果发现联合组患者OABSS 评分、ICSI 评分和ICPI 评分改善明显，显著低于对照组(P＜0.05)，排尿间隔和膀胱容量也有明显改善，其在结论中也指出膀胱灌注联合膀胱水压扩张术可有效治疗氯胺酮相关性膀胱炎，改善膀胱功能，应用价值明显。相比常规药物治疗、单独使用膀胱灌注和单独膀胱水压扩张治疗，联合治疗具有更多优势:(1) 联合使用利多卡因、肝素、地塞米松等药物进行膀胱灌注效果更佳，协调作用较强，抗炎作用明显，且不良反应小，无刺激作用，有助于减轻疼痛;(2) 联合膀胱水压扩张术，可明显扩张膀胱和尿道，可促进膀胱黏膜修复，对促进膀胱功能恢复具有明显价值，治疗效果更好;(3) 疗程较短，有助于缩短住院时间。虽然联合治疗具有明显效果，但是也应注重治疗期间的护理干预，做好治疗前心理疏导和健康宣教，让患者保持良好的心理状态，提高患者治疗依从性，确保治疗顺利进行;同时要做好膀胱水扩张术中和术后的护理，帮助患者取适当体位，减少插管疼痛，时刻关注患者情况和治疗状况，避免相关并发症和不良情况出现，术后做好体位护理、饮食治疗和康复训练等，以促进患者膀胱功能康复。

本研究结果显示，治疗后，患者膀胱容量较治疗前增加，最大尿流率膀胱压力较治疗前降低，最大尿流率较治疗加快，排尿次数较治疗前减少，排尿间隔较治疗前延长(P均＜0.01) ;治疗后，患者OABSS 评分为(5.21 ±0.81) 分，低于治疗前的(11.36 ±3.27) 分(P＜0.01)，轻度OAB 患者占比率高于治疗前，中度、重度OAB 患者占比率低于治疗前(P均＜0.01) 。膀胱功能恢复较快。采用常规药物联合膀胱水压扩张治疗可有效促进膀胱黏膜修复，水压扩张术可增加膀胱容量，可明显改善尿失禁、尿急、尿痛等症状，延长排尿间隔时间，减少白天和夜间排尿次数，加快尿流率。而且行膀胱水压扩张术操作简单、手术时间较短、具有一定经济性。利多卡因具有优质的抗炎作用，但是单独灌注效果也较为有限，其与地塞米松具有协同作用，地塞米松也具有较强抗炎作用，采用利多卡因联合地塞米松进行药物灌注，可有效抑制炎性反应，提高治疗效果，且无不良反应，对下尿路症状改善较快。

虽然本研究已达到研究目的，但是仍存在不足之处:如本研究选取病例数量较少，尚未开展更大范围和数量的筛查研究，未对患者采取更长期的随访检查措施等。然而这也为接下来继续对本课题的研究提供了经验，以及新的研究目的和意义。

综上所述，氯胺酮相关性膀胱炎患者采取常规药物联合膀胱水压扩张治疗效果显著，可有效提高患者膀胱容量，促进膀胱恢复，临床价值较高，值得推广应用。