中西医结合治疗老年急性冠脉综合征38例临床观察

王少钦 王培红 陈晓恒

河南省宝丰县中医院，河南 宝丰 467400

急性冠脉综合征是心血管常见的急危重症，在老年人中发病较为常见[1]。目前临床多采用抗血小板聚集、β-受体阻滞剂等西医治疗，但长期用药对心肌功能改善效果不明显且易出现恶心、呕吐等不良反应[2]。中医将该病归为“胸痹”“心痛”范畴，病机为本虚标实，治疗以活血化瘀、益气生津为主。笔者选取急性冠脉综合征老年患者76例，观察中西医结合治疗老年急性冠脉综合征的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者同意且医院伦理委员会批准，选取我院2019年5月至2019年10月收治的76例急性冠脉综合征老年患者为研究对象，随机化将其分为对照组和观察组，各38例。对照组女15例，男23例；年龄60～70岁，平均年龄(68.28±3.24)岁；病程4～8年，平均病程(6.23±1.20)年；疾病类型：急性心肌梗死16例，不稳定型心肌梗死13例，其他9例；合并症：高血压20例，高血脂15例。观察组女16例，男22例；年龄61～69岁，平均年龄(68.30±3.45)岁；病程4～9年，平均病程(6.34±1.24)年；疾病类型：急性心肌梗死18例，不稳定型心肌梗死14例，其他6例；合并症：高血压18例，高血脂16例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照《心血管病诊疗指南解读》[3]中急性冠脉综合征诊断标准。 即① 血清心肌标志物明显升高； ②心电图显示有新出现的缺血性改变； ③ 心电图提示ST段压低和(或)T波倒置而无病理性Q波形成；④ 冠状动脉血管造影异常。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[4]。主症：胸闷心痛；次症：心悸、气喘、四肢冷厥、神疲乏力，舌淡紫或暗紫，脉弱而细涩。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合急性冠脉综合征的诊断；②含硝酸甘油不能缓解；③年龄60～80岁。排除标准：①合并免疫疾病者；②合并血液系统疾病者；③入组前接受过相关治疗者；④对本研究药物过敏者。

1.4 方法 对照组予以常规西医治疗：阿司匹林(广东九明制药有限公司生产，国药准字H4402 1139)每日100 mg口服，氯吡格雷[赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，国药准字J20130083]每日75 mg口服，左卡尼汀(东北制药集团沈阳第一制药有限公司；国药准字H20113215；规格：5 mL:1g)，5 g左卡尼汀+5%葡萄糖溶液100 mL静脉滴注，1次/d，连续治疗1个月。观察组在对照组基础上予以温心通痹汤治疗。药用：党参 30 g，川芎、丹参、赤芍、桃仁、柴胡各15 g，制附子、桂枝各12 g，红花 10 g,五味子8 g，干姜 6 g。水煎取汁100 mL，每日1剂，分早晚两次温服，连续治疗1个月。

1.5 观察指标 对比两组心功能情况、药物不良反应及临床疗效。

1.6 疗效评价 疗效评价：心肌功能：包括超敏肌钙蛋白(cTnT)、N末端脑钠尿肽前体(NT-proBNP)及脑钠尿肽(BNP)；药物不良反应：呕吐、腹泻、腹痛、皮炎；治疗效果：其中临床症状明显改善且心绞痛发作频率降低>50%为显效，临床症状好转且心绞痛发作频率每周在2次以内为有效，临床症状及心电图提示均未改善为无效[4]。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组心肌相关指标对比 观察组治疗后cTnT、NT-proBNP及BNP水平较对照组降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组心肌相关指标对比

2.2 两组不良反应 对比观察组出现2例恶心，发生率为5.26%，对照组出现2例恶心，2例腹泻、1例皮炎，发生率为13.16%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组治疗效果对比 观察组治疗总有效率为89.47%，高于对照组的71.05%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效对比 [例(%)]

3 讨论

急性冠脉综合征是由于心肌缺血导致的心血管疾病，具有发病急、进展快的特点，致死致残率较高。老年人因多数合并高血压、高血支等基础性疾病，为该疾病的主要人群[5]。其主要病理因素是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性心肌缺血。西药是治疗该疾病的主要方法，但长时间服用可能会引起恶心、呕吐等不良反应，影响整体疗效。中医药在治疗心血管疾病中具有独特优势。中医认为其病机与“胸痹心痛”相符，故将其归为“胸痹”“心痛”范畴，发病机制为本虚标实，胸痹以上焦阳气不足为本，以血瘀为标，故治疗宜益气化瘀、活血通络。

阿司匹林、氯吡格雷及左卡尼汀是临床治疗老年急性冠脉综合征常用的西药[6]，其中左卡尼汀为左旋肉毒碱，是促进长链脂肪酸进入线粒体进行β氧化所必需的重要辅助因子，可提高细胞对缺血缺氧的抵抗力，防止细胞凋亡，从而改善心肌细胞代谢[7]；阿司匹林是抗血小板治疗中常用药物，主要通过选择性抑制环氧化酶1，从而阻止血栓素A2形成，达到抑制血小板凝集和阻止血栓形成的作用；氯吡格雷为第二代P1Y12受体拮抗剂能阻断血小板P2Y12受体结合,经生物转化后，抑制血小板聚集，代谢产生选择性抑制二磷酸腺苷，对血小板聚集进行诱导，从而改善心肌缺血[8]。温心通痹汤中，党参具有养血生津、补中益气之功；麦冬可润肺清心、泻热生津；五味子具有益气生津、补肾宁心之功，三者合为参麦饮达益气滋阴之功；制附子、干姜为四逆汤主药，为温阳之要药，主补火回阳、温中散，相须为用达回阳救逆之功；桃仁、红花、川芎、赤芍为桃红四物汤，其中红花与桃仁可活血通经，去瘀止痛；川芎辛温香燥可达巅顶，下行可达血海，为血中之气药，可活血行气；赤芍有散瘀止痛、养血和营、活血养血之功;丹参痛经止痛、活血散瘀；桂枝主温经通络、散寒止痛；柴胡升阳理气，透表泄热与桂枝合用达温经通脉、理气升阳之效。综观全方，融合参麦饮、四逆汤、桃红四物汤等，可达活血化瘀、益气生津之功，与中医胸痹之血瘀、气滞等病机相切合。

当不稳定斑块发生破裂时会促进血小板聚集而形成血栓，中断冠状动脉血流，从而引发急性冠脉综合征发生。NT-proBNP、BNP作为心衰标志物，可反映心脏功能。心脏受损后会促进前BNP性原产生，前BNP原在内切酶的作用下，形成NT-proBNP和BNP，BNP为具有生物学活性的天然激素，由心肌细胞合成主要在心室表达，可调节心脏功能。NT-proBNP是由心室分泌，通过心肌细胞拉伸进入血液循环的多肽，可特异性反映心肌功能；cTnT则是心肌肌肉收缩的调节蛋白[9]。本研究中，观察组治疗后cTnT、NT-proBNP及BNP水平较对照组降低(P<0.05)，说明温心通痹汤辅助治疗老年急性冠脉综合征可改善心肌功能。温心通痹汤中丹参可活血散瘀，其有效成分丹参多酚酸具有缓解动脉粥样硬化、降低胆固醇合成、抑制血小板聚集等作用[10]；川芎可保护心肌线粒体活力，抑制线粒体钙超载，从而清除自由基以改善心肌功能[11]；麦冬中的总皂苷可减少心肌丙二醛的合成，保护缺血性心肌超氧化物歧化酶的活性。且实验研究[12]表明麦冬可降低大鼠的血清肌酸激酶水平和心电图ST段变化。赤芍、桃仁、红花等活血中药可稳定斑块，桂枝、柴胡等温经通脉，使阳胜阴消、气机通畅。诸药联用以改善心肌功能。

本研究结果显示，两组不良反应，差异无统计学意义(P>0.05)，说明温心通痹汤辅助治疗老年急性冠脉综合征不会增加患者的不良反应。观察组治疗总有效率为89.47%，对照组总有效率为71.05%(P<0.05)，说明温心通痹汤辅助治疗老年急性冠脉综合征可取得良好的治疗效果。党参能抑制血小板聚集，扩张外周血管，减少冠状动脉灌注阻力以改善心肌缺血[13]；麦冬中的有效成分甾体皂苷、生物碱等均可抗心肌缺血作用；五味子有强心作用，增加血管张力[14]；桃仁、红花均可活血化瘀；川芎活血行气以助桃红活血之功；柴胡、桂枝二者合用升阳理气，诸药共奏益气生津、升阳理气、活血化瘀之功，从而提高治疗效果。

综上所述，温心通痹汤辅助治疗老年急性冠脉综合征可改善心肌功能、提高治疗效果。但本研究未对远期疗效进行观察，有待后续研究加强。