伴有TCF3-PBX1重排的儿童急性淋巴细胞白血病的临床特征和预后效果

杨振中 张 阳 陈 瑜 刘 衡*

（贵州省人民医院儿内科，贵州 贵阳 550002）

融合基因是血液系统肿瘤主要的分子生物学标志之一，与疾病的诊断、预后评估及疗效监测息息相关。t（1；19）（q23；p13）是急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的一种染色体结构性异常，该易位导致TCF3-PBX1融合基因的形成，其编码蛋白导致PBX1靶基因表达失控，进而诱发白血病[1]。既往研究认为，伴有TCF3-PBX1重排的B系ALL对化疗反应差，中枢神经系统复发率高，预后不良[2-4]。近年来，有研究发现，增加化疗强度可提高此类患者的存活率，改善预后[5-6]。由于该疾病的发病率低，国内目前对此类患者的临床与实验室特点、疗效与预后的报道较少。本研究旨在探讨伴有TCF3-PBX1重排的儿童ALL的临床特征和预后效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年12月至2018年12月我院收治的242例0～14岁儿童ALL中12例为TCF3-PBX1阳性组，以同期B系ALL中危组中32例TCF3-PBX1阴性患儿作为对照组。所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 所有病例初诊时均采用MICM（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学）分型诊断。采集骨髓标本进行涂片，常规瑞氏染色及髓过氧化物酶（POX）染色、糖原（PAS）染色，在低倍镜下观察骨髓有核细胞增生程度，在油镜下计数分析100个有核细胞。取骨髓标本通过流式细胞仪检测白血病细胞免疫表型；取骨髓标本经24 h培养G显带进行染色体核型分析，部分病例通过荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测TCF3-PBX1易位；所有病例均通过多重巢式逆转录聚合酶链反应（multiplex-nested RTPCR）筛查白血病常见融合基因。所有病例的危险度分组与治疗均按照CCLG-ALL2008方案进行，其中危险度分层指标包括年龄、诊断时外周血白细胞计数、泼尼松诱导试验反应、诱导治疗第33天、巩固治疗第8天骨髓缓解状态（BM）、细胞遗传学或分子生物学异常[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 微小残留病监测（MRD） 分别于诱导缓解第33天、巩固化疗第8天采集骨髓标本，采用八色流式细胞术监测MRD，MRD＜10-4视为阴性。

1.3.2 CNS分级 根据脑脊液白细胞计数及细胞形态学、临床表现和影像学检查结果，将CNS分为3级，即CNS1级、CNS2级、CNS3级，具体参见文献[8]。

1.3.3 完全缓解与复发标准 完全缓解（CR）标准为骨髓原幼淋巴细胞小于5.00%，且无髓外白血病浸润表现；复发标准为骨髓细胞形态学检查原幼淋巴细胞大于25.00%或骨髓外任何部位发现白血病浸润表现[9]。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0统计学软件进行处理。计数资料采用[n（%）]表示，两样本率的比较采用χ2检验；组间均数比较采用t检验。采用Kaplan-Meier法评估无事件生存率（EFS）值及总生存期（OS）值；OS时间为从诊断之日起至任何原因死亡或随访终点的时间间隔；EFS时间从诊断之日起至白血病复发或任何原因死亡的时间间隔。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及MICM诊断结果 2012年12月至2018年12月笔者所在医院共收治242例儿童ALL（B-ALL 210例，T-ALL 32例），其中12例伴有TCF3-PBX1重排，占患者总数的4.96%。12例患儿白血病细胞免疫表型均为B淋巴系表型，其中8例为前B细胞型（pre-B），占66.67%，其余4例为普通B细胞型（common-B），占33.33%，无T-ALL、成熟B-ALL、pro-B等其他表型。12例患儿初诊时G显带法染色体核型分析结果显示：不平衡易位即der（19）t（1；19）（q23；p13）4例（33.33%），平衡易位即t（1；19）（q23；p13）3例（25.00%），具有正常染色体核型（即46，XY或XX）3例（25.00%）。另外2例（16.67%）未见可供分析的中期分裂相。12例患儿初诊时取骨髓标本，采用多重巢式RT-PCR法对TCF3-PBX1基因进行检测，12例患儿均检测到TCF3-PBX1基因重排；巩固强化治疗及全程化疗结束后，采集骨髓标本应用RT-PCR方法对TCF3-PBX1融合基因进行定性及定量检测，12例患儿TCF3-PBX1融合基因均转为阴性。

2.2 初诊时TCF3-PBX1阳性ALL与对照组之间临床特征比较 12例伴有TCF3-PBX1重排的ALL患者初诊时乳酸脱氢酶（LDH）水平显著高于对照组（P＜0.05），而性别、年龄、白细胞计数及中枢神经系统受累情况与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 TCF3-PBX1阳性组与对照组早期治疗反应比较 两组诱导缓解化疗第33天骨髓细胞形态学均获CR。TCF3-PBX1阳性组诱导缓解第33天骨髓MRD12例（100.00%）均小于10-4，对照组28例（87.50%）小于10-4（P＞0.05）。巩固治疗第8天两组骨髓MRD均＜10-4。见表2。

2.4 TCF3-PBX1阳性组与对照组远期预后效果比较 TCF3-PBX1阳性组的12例患儿随访均未发现中枢神经系统复发，对照组2例骨髓复发，1例单纯中枢神经系统复发。TCF3-PBX1阳性组患者3年无事件生存率为（91.72±8.03）%，OS（91.72±8.03）%，对照组EFS（90.61±5.04）%，OS（93.81±4.33）%，两组3年EFS或OS比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 初诊时TCF3-PBX1阳性组与对照组之间临床特征比较

表2 TCF3-PBX1阳性组与对照组早期治疗反应比较

表3 TCF3-PBX1阳性组与对照组远期预后效果比较

3 讨 论

ALL是一组异质性很高的疾病，重现性遗传学异常不仅可作为诊断依据，还与预后效果关联密切，是ALL分层治疗的重要依据。TCF3-PBX1定义为前驱淋巴系肿瘤的一种独立亚型[10]。E2A是调控B细胞发育的一种螺旋-环-螺旋转录因子，而PBX1是一种同源结构域蛋白，t（1；19）（q23；p13）易位导致E2A-PBX1融合基因形成。虽然有研究发现约0.6%的新生儿脐血标本中可检测出TCF3-PBX1融合基因，但该融合基因的形成目前一般认为是出生后获得性的[11]。该融合基因编码的转录因子通过RUNX1依赖与非依赖的方式激活生长促进基因或与B细胞转化相关的基因，导致白血病的发生[12-13]。TCF3-PBX1融合基因阳性在B淋巴母细胞淋巴瘤（B-LBL）中极为罕见，日本的一篇文献报道记载，在14家核心医院中的5家医院中共检出7例TCF3-PBX1阳性B-LBL[14]，相对而言，TCF3-PBX1阳性在B系ALL中检出率稍高。在北欧国家，TCF3-PBX1阳性儿童ALL占儿童B系淋巴细胞白血病的l.80%[15]，美国白人为3.10%[16]，英国的1篇研究报道为2.90%[17]，普遍较亚洲国家低。日本有研究报道为7.20%[18]。国内来自北大人民医院和河北燕达陆道培医院的数据显示，儿童ALL中TCF3-PBX1阳性率为5.38%[19]，台湾地区报道儿童ALL中TCF3-PBX1阳性率为5.70%[20]，香港地区为4.80%[5]。本研究病例资料来自贵州多民族地区，TCF3-PBX1阳性率为4.96%，与上述汉族聚居区的数据相似。

本研究选取32例TCF3-PBX1阴性的中危组儿童B系ALL为对照组，TCF3-PBX1阳性组儿童ALL的发病年龄、性别及诊断时白细胞数均与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。TCF3-PBX1阳性组初诊时LDH明显增高，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示血清LDH明显增高是其特征性表现之一。既往较多研究报道，TCF3-PBX1阳性儿童ALL的免疫表型多数为pre-B型[21]，本研究中TCF3-PBX1阳性儿童ALL均为B系淋巴细胞表型，以pre-B型为主，但普通B细胞型并不少见，与相关报道[22]相似。

既往研究认为，TCF3-PBX1阳性儿童ALL易出现中枢神经系统复发。圣犹大儿童医院41例TCF3-PBX1阳性的儿童ALL中有4例出现中枢神经系统复发[4]。我国台湾地区儿童肿瘤协作组报道TCF3-PBX1阳性ALL的CNS复发高达8.70%[20]。实验动物模型显示，TCF3-PBX1阳性小鼠易于并发CNS白血病，可能与PBX1、MER、IL-15、ZAP70等生存途径因子或趋化因子CXCR4、CCR7的上调有关[23]。本研究12例TCF3-PBX1重排的ALL患儿诊断时均无CNS受累（CNS-1），随访均未出现CNS复发，与相关报道[5]相似，可能与近年来采用更高强度的中枢神经系统白血病预防方案有关。但本研究例数较少，且随访时间相对较短，有待进一步增加观察病例数、延长随访时间得出更为确切的结论。

微小残留病（MRD）反映肿瘤细胞对化疗的敏感性，是评估疗效、判断预后的可靠因素。将MRD水平用于危险度分层、指导个体化治疗已取得显著的成果[24]。目前，MRD检测方法有流式细胞法、融合基因定量RT-PCR、IgH/TCR重排定量PCR、新一代测序（指导NGS）4种方法[25]，本研究采用流式细胞术分别在诱导缓解第33天及巩固治疗第8天采骨髓标本检测骨髓MRD，结果显示TCF3-PBX1阳性组诱导缓解第33天骨髓MRD均小于10-4，而对照组仍有4例未小于10-4，巩固治疗第8天两组MRD均全部转阴（10-4），不同时间点组间MRD水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究12例TCF3-PBX1阳性组患者，中位随访时间37个月（10.0～74.5个月），1例早期骨髓复发，家属放弃治疗死亡；对照组随访时间与TCF3-PBX1阳性组差异无统计学意义，2例骨髓复发，均死亡，1例中枢神经系统早期复发，按BFM-2002复发方案化疗获CR2，随后给予放疗及维持化疗，目前仍在随访中。既往报道，低强度化疗下TCF3-PBX1阳性ALL预后不良[2-3]。目前多数研究均把TCF3-PBX阳性ALL归入中危组或高危组，给予高强度的化疗，增加鞘注氨甲蝶呤次数，明显改善了患儿的预后效果[5,26-27]。在成人ALL中也得到类似的研究结果，既往成人TCF3-PBX1阳性ALL的5年OS在31%～51%，美国MD安德森癌症中心对TCF3-PBX1阳性的成人ALL给予包含大剂量氨甲蝶呤与阿糖胞苷的高强度化疗方案，加强CNSL预防，延长维持治疗期，使该类患者5年OS达到82%，明显优于其他亚型的ALL[28]。本研究两组患儿均按CCLG-ALL08中危组方案化疗，相对标危组，中危组诱导缓解化疗阶段增加了两剂柔红霉素，早期强化阶段多了一轮CAM方案，巩固化疗阶段氨甲蝶呤为5 g/m2，延迟强化阶段增加了一轮VDLD+CAM方案化疗。TCF3-PBX1阳性组ALL患儿3年EFS为（91.72±8.03）%，OS率为（91.72±8.03）%，对照组3年EFS为（90.61±5.04）%，OS率为（93.81±4.33）%，组间3年EFS或OS比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，按CCLG-ALL08中危组方案化疗，TCF3-PBX1阳性ALL患儿可获得与TCF3-PBX1阴性B系ALL同样的疗效。

总之，按CCLG-ALL08方案加强化疗，TCF3-PBX1阳性ALL患儿可取得良好的疗效，且未观察到中枢神经系统复发事件增加。但本研究存在样本量少、随访时间较短等缺陷，有待进一步增加观察病例、延长随访时间得出较为确切的结论。