透视辅助关节镜下前交叉韧带重建术的临床研究

王 斌 麦彩园 李新旭 董俊球*

(1 佛山市三水区人民医院，广东省佛山市 528100；2 广东省妇幼保健院，广东省广州市 510010)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤的主要原因为运动损伤。ACL受到来自胫骨的向前剪切力，膝关节受到内外翻、内旋力负荷增加，造成撕裂。据估计，美国每年有 8万人发生ACL撕裂[1]。ACL损伤若不及时进行修复，将会出现关节不稳，以及半月板和软骨的损伤。膝关节镜下行ACL重建术可恢复关节的运动功能[2]。关节镜下重建术是治疗ACL损伤的金标准，该法微创、损伤小。但据报道关节镜手术重建ACL的手术失败率为8%～25%[3]，其中10%～40%是由于骨隧道位置不佳造成。传统定位方法中，成像系统的偏差、个人经验的差异以及解剖变异都是隧道位置不佳的原因[4]。近年来，红外线导航技术用以辅助关节镜下完成ACL重建术，可以使骨隧道位置更接近解剖位置[3]。但是导航技术电磁定位“圆形磁标记物”固定于体表存在“漂移”问题[5]，常常会影响定位的精准性。而且导航技术并不完善，需要和传统方法结合[6]。在透视辅助关节镜下进行ACL重建术简单、安全、经济，可以改善隧道定位问题。本研究探讨透视辅助关节镜下ACL单束重建术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)初次单侧ACL断裂；(2)《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[7]中对“膝关节骨性关节炎”诊断标准Kellgren/Lawrence分级小于Ⅲ级。排除标准：(1)患有代谢性骨病、感染性骨病、肿瘤等疾病；(2)多发韧带损伤；(3)合并骨折或陈旧性骨折。根据纳入/排除标准，选取佛山市三水区人民医院创伤骨科2019年1月至2020年3月收治的ACL损伤接受重建术的患者60例，依随机法分为对照组和透视组，各30例。透视组男11例，女19例；年龄(35.5±8.1)岁；损伤部位：左膝12例，右膝18例；损伤原因：体育运动损伤15例，交通事故损伤10例，跌倒致伤5例。对照组男12例，女18例；年龄(37.1±2.9)岁；损伤部位：左膝13例，右膝17例；损伤原因：体育运动损伤16例，交通事故损伤9例，跌倒致伤5例。两组患者上述资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案按照1964年赫尔辛基宣言有关规定，经由佛山市三水区人民医院的临床试验伦理委员会审查通过，且患者均知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施传统关节镜ACL重建手术。常规关节镜探查证实ACL断裂，行残端清理,视髁间窝情况予以成形。器械定位，股骨隧道内口定点于过顶点前方7 mm，相当于钟表盘法10:30(右膝)或1:30(左膝)位置，胫骨隧道内口定点于外侧半月板前角游离缘，建立单束重建骨髓道。建立隧道时，注意屈曲膝关节，保证隧道长度。取半腱肌腱、股薄肌腱，将其编织为移植物, 胫骨端用挤压螺钉，股骨端采用Endo-button微孔钢板固定。常规操作并关闭切口。术后积极功能锻炼，佩戴可调节支具12周，术后2周膝关节活动度达0°～90°，术后6周膝关节活动度达120°，术后8周膝关节活动度达140°，术后 12周膝关节活动度接近正常。

1.2.2 透视组 实施透视辅助关节镜下ACL重建手术。器械定位、建立骨髓道采用C型臂X线机(天泽精密仪器厂)辅助。(1)确定股骨隧道内口位置。侧位透视下采用Amis法[8]：在股骨标准侧位X线片上,由股骨外髁远端及后方轮廓线构成一个圆,使其直径平行于Blumensaat线(股骨髁间窝顶线：股骨外侧髁前后缘交点的连线), ACL的股骨止点中心投影在这条直径线上,投影点即为隧道入口,该点距股骨外髁远端直径起点与此直径的平均比值约为61%±5%(图1)；正位像用钟表盘定位法——在股骨标准正位X线片上,正位像上在10:30(右膝)或1:30(左膝)的位置。(2)确定胫骨隧道内口位置。侧位采用Klos法[9]：在胫骨的标准侧位X线片上,确认胫骨隧道的前、后缘,将其中心纵轴线作为胫骨隧道测量线,此线与通过胫骨内侧平台关节面的水平线相交,交点即为胫骨隧道出口点,该点距胫骨前方皮质边缘的距离与胫骨平台最大矢状径长度比值的平均值约为46%±3%(图1)；正位像上内口位于胫骨内外侧髁间嵴的中心，隧道角度与胫骨平台成70°夹角。注意术中在透视机屏幕放置设计的透明薄胶片、克氏针、金属网格线模拟，助手穿戴铅衣、铅帽，必要时室内辅助透视下维持关节位置标准正侧位，对比协助确定隧道口。其余方法及术后处置同对照组。

图1 侧位透视Amis法确定股骨隧道出口位置，Klos法确定胫骨隧道入口位置

1.3 观察指标 (1)比较两组手术相关指标，包括手术时间、出血量。(2)比较两组术后侧位片骨隧道位点。(3)记录两组术前、术后12个月的KT-2000分析结果及分级情况、Lysholm膝关节功能评分、国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Commitee，IKDC)评分。Lyshlom膝关节功能评分[10]：膝关节功能评价系统，从疼痛、肿胀、稳定性、关节绞锁、有无支撑物及日常生活能力予以评价，满分为100分，>90分为优；84～90分为良；65～83分为可；<65分为差。IKDC评分[11]：按美国骨科运动医学协会及欧洲膝关节外科和关节镜协会制定的膝关节特异性评分，包含膝关节功能主观评价表与膝关节有关的运动活动及膝关节特异性表现(共10项条目，由患者自评)及膝关节韧带检查表(共8个项目，由专业人员评估)，总分100分，分值越高表明功能状态越好。KT-2000分析[12]：测量患侧和健侧胫骨相对股骨前移距离的差值(双膝前向松弛度差值)，用以评估ACL的稳定性，分为3个等级，0～3 mm为正常，3～5 mm为移植物松弛，>5 mm为移植物失效。(4)记录两组并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表述，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(n)和百分率(%)表示，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 透视组患者手术时间长于对照组，出血量多于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 (x±s)

2.2 术后侧位片骨隧道位点比较 透视组患者的股骨隧道入口及胫骨隧道出口较对照组偏后，差异有统计学意义 (均P<0. 05)。见表2。

表2 两组患者术后侧位片骨隧道位点比较 (x±s，%)

2.3 手术前后的临床疗效比较 术前，两组患者KT-2000分析结果(双膝前向松弛度差值)和分级情况、Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后12个月，两组KT-2000分析结果(双膝前向松弛度差值)、Lysholm膝关节功能评分、IKDC评分显著优于术前，且透视组IKDC评分明显高于对照组(均P<0.05)，而两组KT-2000分析结果(双膝前向松弛度差值)及分级情况、Lysholm膝关节功能评分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3、表4、表5。

表3 两组患者 KT-2000分析结果比较 (x±s，mm)

表4 两组患者 KT-2000分析结果分级情况比较 [n(%)]

表5 两组患者Lysholm膝关节功能和IKDC评分比较 (x±s，分)

2.4 并发症发生情况 两组患者均无神经血管损伤、感染、下肢深静脉血栓形成、异位骨化、关节僵硬等并发症发生。

3 讨 论

关节镜下ACL重建术是多数骨科医师选取的治疗ACL损伤的常用方法，ACL重建术后翻修率可高达20%，而技术问题可以导致75%～95%的失误[13]。如何克服在关节镜下不同术者行ACL重建术时存在的疗效差异，是一个迫切的运动医学难题。骨隧道精确定位、解剖重建是ACL重建术后长期效果的决定性因素,值得研究探索[3]。目前在运动医学损伤领域中引入新兴导航技术的临床应用仍处于起步阶段，需要不断地充实和完善。有研究表明，影像辅助下的ACL重建技术短期效果优良[14]。

本文研究透视辅助关节镜下ACL单束重建手术，结果显示，透视组的股骨隧道入口及胫骨隧道出口较对照组偏后，透视组术后IKDC评分明显高于对照组(均P<0.05)，表明通过透视辅助规划、设计，可以使股骨、胫骨隧道位置更精确，从而有利于膝关节功能的恢复，提高疗效。透视组手术时间长于对照组，出血量多于对照组，考虑是因为术中需要透视、摆体位，但骨道位置更好，会取得更好的临床效果。有报道以保留骨骺的方式重建儿童ACL断裂，使用高层次成像，手术时间更长[15]。技术误差是关节镜ACL重建术最常见的手术操作失误原因，其中隧道位置不良者占80%以上，单束关节镜ACL重建术后检查股骨和胫骨隧道，发现隧道在矢状面的位置明显不一致，所以，术中透视可以在隧道重塑前验证确定胫骨导线的位置。

有研究显示荧光镜透视辅助ACL双束重建可以比传统的双束重建更精准地确定股骨ACL前内束的放置[16]。计算机导航技术的兴起及其在关节镜中的应用，使得ACL骨隧道更接近解剖位置[3]。但导航技术需要一定的经验，而且操作复杂、时间长，要实现广泛应用尚需要学习曲线，目前多用于科学研究[17]。本研究通过术中简单的透视并及时矫正、确定，比单纯关节镜下ACL单束重建手术效果更好，值得在基层医院开展。该技术操作简单、费用低廉，但是也存在较大的缺点：术中需要助手穿戴铅衣、铅帽以协助确定隧道口及固定下肢，因而增加了医务人员放射性辐射的暴露。

综上所述，透视辅助关节镜下ACL重建术是安全、可行的，效果较好。通过术前的规划、设计，可以使股骨、胫骨隧道位置实现更加精准化的定位，提高治疗效果。