注水辅助肠镜下金属支架置入在治疗急性结直肠癌性梗阻中的应用研究▲

黄 贺 施 宏 陈素玉 陈敏敏 林映兰

(福建医科大学附属肿瘤医院/福建省肿瘤医院内镜中心，福建省福州市 350014)

近年来，全球结直肠癌发病率不断升高，我国结直肠癌发病人数和死亡人数分别占全球发病和死亡总例数的18.6%和20.1%，均居首位[1]。其中7%～28%的结直肠癌患者首发症状表现为急性完全或不完全性肠梗阻[2]，常常需要急诊手术处理。发生癌性肠梗阻的患者往往全身状况比较差且无法进行充分的肠道清洁准备，其近端肠管严重扩张水肿，如行一期手术，术后并发症发生率及病死率较高，故处理癌性肠梗阻是外科医生的最大挑战之一。Itabashi等[3]于1993年首先应用肠道金属支架成功解决了2例分别位于直肠和乙状结肠的癌性梗阻，为处理结直肠癌性梗阻提供了新的治疗方案。目前，肠道金属支架放置过程中多采用空气注气，这一操作使肠腔进一步充盈、成袢，导致肠梗阻患者的腹痛、腹胀等症状进一步加重，从而无法耐受进一步的诊疗。研究[4]发现，注水肠镜检查后腹部不适感明显低于空气注气肠镜检查。注水辅助肠镜下进行金属支架放置，即通过借助水的重力使得乙状结肠拉直，减少成袢、成角，减弱肠镜对肠管的牵拉，从而减轻患者于肠镜操作过程中的腹痛、腹胀等症状。同时通过注水可以冲洗肠腔，使得视野更清晰，从而在支架放置过程中可以更好地辨认肠管走行以及确认梗阻狭窄部位[5-6]。本研究采用回顾性分析方法探讨注水辅助肠镜下放置肠道金属支架在治疗急性结直肠癌性梗阻中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性研究方法，收集2013～2018年因结直肠癌并发急性癌性肠梗阻于我院就诊的163例患者的临床资料，其中85例患者行注水辅助肠镜下放置肠道金属支架(研究组)，78例行急诊手术(对照组)。患者均表现为肛门停止排气、腹胀腹痛不能缓解。急诊腹部立位X线片或CT检查符合结肠梗阻的诊断。肠腔狭窄处直径为0.1～0.6 cm，肠镜均无法通过。研究组男58例，女27例；年龄23～70(57.30±3.21)岁；梗阻部位：肝区2例、横结肠5例、降结肠15例、乙状结肠27例、直肠36例。对照组男47例，女31例；年龄20～72(58.21±4.20)岁；梗阻部位：肝区4例、横结肠3例、降结肠11例、乙状结肠21例、直肠39例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)出现肠梗阻症状；(2)全腹CT检查提示结肠梗阻，并经肠镜检查和病理证实为结直肠癌性梗阻。排除标准：(1)存在多部位广泛梗阻或小肠梗阻；(2)有消化道穿孔或肠坏死征象；(3)严重心肺功能不全不能耐受肠镜检查；(4)病变距肛缘4 cm以内；(5)有严重的出血倾向或凝血功能障碍；(6)患者或家属不配合。

1.3 材料 (1)钛镍记忆合金自膨式肠道支架(不带膜)，根据病变情况选用不同长度(80～120 mm)及直径(24～26 mm)(可通过内镜活检管道)的支架；(2)造影导管；(3)软头硬导丝(直径0.035～0.038英寸)；(4)X线机；(5) 3.7 mm孔道以上的电子内镜。

1.4 方法

1.4.1 研究组 行注水辅助肠镜下放置肠道支架。

1.4.1.1 支架置入术前准备 予患者签署知情同意书。术前禁食、胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱；行血常规、生化、出凝血时间、心电图等检查，排除内镜禁忌证；进行腹部CT和/或结肠镜检查，以明确患者肠道梗阻性质、部位、长度，排除肠道多发梗阻及腹部肿块外压。

1.4.1.2 支架放置步骤 选用大孔径(≥3.7 mm)肠镜结合注水泵进行操作。先关闭气泵，附送水肠镜进镜过程中持续注水清洁肠腔，并辨认肠管走行，直至肠镜到达梗阻位置。此时根据粪水涌出/气泡逸出位置，辨认狭窄孔腔进行插管(图1)。或打开气泵，注气充盈肠管，结合X线透视，带导丝导管插管越过肿瘤狭窄段(图2)，留置导丝。内镜下沿导丝插入支架及推送器，X线透视下将支架越过狭窄段(图3)，保留近端超出狭窄处2～3 cm，开始缓慢释放支架(图4)，并逐步调整使支架处于适当位置。然后退出导丝和推送器。X线透视下观察支架位置和展开情况，肠镜下如见粪浆经支架涌出，表明支架通畅(图5、图6)。

图1 注水暴露狭窄部位

图2 导丝导管越过狭窄段(内镜)

图3 导丝越过狭窄段深插(X线透视)

图4 支架释放(X线透视)

图5 粪水涌出(内镜)

图6 支架展开(内镜)

1.4.1.3 支架置入术后处理 密切观察腹痛、腹胀缓解情况，有无便血症状及腹部体征，常规补液支持治疗。支架置入术后24～48 h，患者症状缓解并有肛门排便排气后逐渐给予流质饮食，并逐步予半流质饮食。

1.4.2 对照组 完善术前相关检查，排除手术禁忌证，签署知情同意书，予患者行外科急诊手术。

1.5 观察指标 (1)观察研究组患者支架置入情况，包括注水辅助肠镜支架放置成功率、治疗有效率、穿孔发生率、择期腹腔镜手术率及手术成功率。(2)比较两组患者永久性造口发生率。(3)比较两组患者手术相关指标，包括住院天数、化疗开始时间。(4)比较两组患者远期疗效，包括生存时间、无进展生存时间。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验或u检验；计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；采用Kaplan-Meier法进行生存分析，并进行Log-rank检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 支架置入情况 研究组患者经注水辅助肠镜放置金属支架的成功率为82.4%，治疗梗阻的有效率为75.3%，穿孔发生率为4.7%，择期手术率为75.3%，择期腹腔镜手术成功率为41.2%。研究组永久性造口发生率为8.2%(7/85)，低于对照组的19.2%(15/78)，差异有统计学意义(χ2=4.212,P=0.040)。

2.2 手术相关指标 研究组患者住院天数为(15.0±3.2)d，明显短于对照组的(28.0±4.3)d，差异有统计学意义(t=21.742,P<0.001)。研究组化疗开始时间为(31.0±4.5)d，早于对照组的(55.0±6.1)d，差异有统计学意义(t=28.377,P<0.001)。

2.3 远期疗效 随访时间为24个月，研究组中位生存时间为14个月，对照组中位生存时间为15个月，两组生存时间差异无统计学意义(Log-rankχ2=0.13，P=0.72)。研究组和对照组中位无进展生存时间分别为12个月和13个月，两组无进展生存时间差异无统计学意义(Log-rankχ2=1.27，P=0.26)。见图7。

图7 两组患者的生存时间、无进展生存时间的Kaplan-Meier曲线

3 讨 论

结直肠癌并发急性癌性肠梗阻常需急诊减压，因该类患者高龄居多，发病较急，常伴水电解质紊乱、肠管水肿严重，急诊术后极易并发感染及吻合口漏。术中近端肠道减压和灌洗(术中肠道灌洗、术中经肛门插管减压、术后放置肛管减压等)可使左半大肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合术后吻合口漏的发生率降低，但仍有手术时间较长，污染腹腔，肠道电解质丢失，从而扰乱机体内环境等诸多弊病，术后并发症发生率及病死率较高。此外，70%的结直肠癌患者确诊时已到晚期，手术无法根治[7]，仅能通过造瘘解除梗阻。随着肠镜下急诊金属支架置入技术的成熟，对这类梗阻患者提供了更为微创的解决方法，其在临床的应用日益普及[8-10]。

本研究主要通过注水辅助肠镜进行支架放置，其主要优势在于：(1)注水可冲洗肠腔，免去患者术前清洁灌肠步骤。(2)结直肠癌性梗阻患者腹胀腹痛均极严重，常规使用空气注气放置支架可使得注气过多，从而进一步加剧患者的腹胀腹痛症状。而采用注水辅助进镜，并不延展肠管，可以有效避免患者的腹胀腹痛[11]，且注水的同时冲洗肠腔，使得术者能更好地辨认肠管走行，更快更易地进镜至梗阻位置。(3)结肠支架置入成功的关键在于导管/导丝精确插管，通过注水辅助使得清水浸没肠腔，根据气泡、粪渣逸出位置，能够快速确认狭窄开口位置，避免导丝/导管反复试插导致肠管水肿致使插管失败。同时清水重力能够适当钝化肠管急弯成角，相应契合导丝走行，便于快速、准确地插管，从而提高支架一次性放置的成功率。

绝大部分患者经支架置入术后，癌性肠梗阻症状会得到极大的缓解。本研究中治疗癌性肠梗阻的有效率为75.3%，部分未缓解患者，可能是由于存在腹腔广泛转移压迫或是有腹水，梗阻症状缓解不明显。支架放置过程中最严重的并发症是结肠穿孔，主要发生在直肠乙状结肠交界、降结肠乙状结肠、脾曲等肠道拐弯的部位。国外学者的经验表明肠梗阻伴肠道成角易造成支架置入术后肠穿孔[12-13]。本研究中穿孔发生率为4.7%，均发生在直肠乙状结肠交界处。恶性肠道梗阻由于肿瘤的浸润，局部肠管走行经常成角，如果肿瘤生长在直肠乙状结肠交界、降结肠乙状结肠交界等肠道拐弯处，更易造成肠管成角。因此，置入的肠道支架除了要横跨狭窄段，还要尽可能地跨过成角的肠管，从而避免支架上下缘压迫肠壁造成肠道穿孔。

目前，肠道支架在结直肠癌性梗阻中的应用主要分为外科术前过渡性放置和内科姑息性治疗。本研究中择期手术率为75.3%，择期腹腔镜手术成功率为41.2%。与急诊手术相比，肠道支架置入的患者住院时间更短，化疗开始时间早，永久性造口发生率低(均P<0.05)，而两组的中位生存时间和无进展生存时间差异无统计学意义(均P>0.05)。肠道支架外科术前过渡性放置，可替代急诊结肠造瘘，对肠道进行充分减压可缓解梗阻症状，使梗阻性患者的肠道局部和全身病理生理状态恢复或接近无梗阻性状态，再进行择期手术处理，降低手术并发症发生率，避免了二次手术创伤，改善患者生存质量。内科姑息性治疗主要适用于伴有全身广泛转移无法手术切除的或无法耐受手术治疗的患者，放置肠道支架解除梗阻，可避免造瘘手术，免去患者长期背肛门袋之苦，极大地提高了患者的生活质量。

综上所述，注水辅助肠镜下金属支架置入治疗急性结直肠癌性梗阻，操作简便，技术安全、疗效肯定，值得临床推广应用。