急诊冠脉介入治疗对急性心肌梗死患者N末端B型利钠肽原及左心室重构的影响▲

王晓冬 曾 波 杜国勇

(南宁市第一人民医院心血管内科，广西南宁市 530022)

急性心肌梗死多在情绪激动或过度劳累状态下发病，患者多自觉有剧烈的胸骨后疼痛，伴有压榨感，持续时间较长，绝对卧床休息和含服硝酸酯类药物可在一定程度上减轻临床症状，但并不能完全缓解和彻底控制胸痛症状，若不采取及时有效的对症治疗措施，可增加急性心衰、恶性心律失常、心源性休克等严重并发症的发生风险，进而增加原有疾病复杂程度和治疗的难度。因此，对于急性心肌梗死患者需要进行及时有效的干预治疗，避免病情持续发展和进行性加重，同时防止出现其他严重并发症，以挽救患者的生命[1-2]。急性心肌梗死的常规治疗主要是加强监护和使用药物对症处理，以纠正患者机体的不良状态，维持患者的循环稳定。但临床实践证实[3-4]，单纯常规治疗并不能改善患者梗死心肌的缺血缺氧状况，患者容易发生左心室重构进而导致心衰、休克等问题，不利于患者的病情控制与恢复。本文探讨急诊冠脉介入治疗对急性心肌梗死患者N末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)及左心室重构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019年1月至2020年12月收治的60例急性心肌梗死患者，将其随机分为对照组(n=30)和研究组(n=30)。纳入标准：(1)经生化检验和心电图检查明确为急性心肌梗死；(2)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]诊断标准；(3)有持续剧烈的胸骨后或心前区疼痛、休克及心衰等典型临床症状[6]；(4)同意常规治疗或联合急诊冠脉介入治疗。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)肺栓塞；(3)急腹症；(4)夹层动脉瘤；(5)心肌病；(6)肺动脉高压；(7)凝血功能障碍。对照组男16例、女14例，年龄56～78(68.42±5.17)岁；研究组男17例、女13例，年龄54～76(68.56±5.09)岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受常规治疗。具体如下：(1)入院即顿服替格瑞洛片(阿斯利康制药有限公司,国药准字J20130020)180 mg、拜阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20171021)300 mg；(2)第二日开始调整拜阿司匹林肠溶片为100 mg，1次/d，替格瑞洛片90 mg，2次/d，同时服用阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字J20070061)40 mg，1次/d；(3)入院当天开始皮下注射低分子量肝素钙(葛兰素史克公司,国药准字H20130471)，每次用量按每千克体重100 U计算，每12 h用药1次。治疗3 d后评介疗效。

1.2.2 研究组 在常规治疗的基础上行急诊冠脉介入治疗。(1)术前使用与对照组一样的负荷量药物。(2)所有患者均经桡动脉途径穿刺，具体操作：穿刺前在患者右手腕下放置一块医用方巾垫高腕部，消毒铺巾，予1%的利多卡因0.5～1 mL，局麻满意后，常规使用Cordis桡动脉穿刺针，采用改良Seldinger法进行桡动脉穿刺并置入6F动脉鞘，术中按每千克体重100 U计算肝素注射液使用量。(3)使用5F Tiger 4.0左右共用血管造影导管行左右冠脉造影，检查冠状动脉病变情况，明确患者冠状动脉堵塞的部位与严重程度。(4)术中根据患者的冠状动脉病变情况，对罪犯病变及时实施冠状动脉腔内球囊扩张血管成形术或支架植入术重建冠脉血运。(5)术后立即拔除鞘管并予加压止血，加压2～4 h后开始减压，12 h后完全解除加压，其间需制动腕关节。术后用药同对照组。

1.3 观察指标 治疗前和治疗1 d、2 d、3 d时，使用全自动化学发光免疫分析法检测患者体内的NT-proBNP水平；治疗前和治疗3 d，使用心脏彩超检测左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)和左心室射血分数(left ventricular injection fraction，LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，观察左心室重构情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料用例数和百分率[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后NT-proBNP水平比较 两组患者的NT-proBNP水平比较，差异有统计学意义(F组间=14.453，P组间=0.002)，两组的NT-proBNP水平有随时间降低的趋势(F时间=16.694,P时间=0.002)，分组与时间有交互作用(F交互=9.962,P交互=0.019)。其中，治疗1 d、2 d、3 d，研究组的NT-proBNP水平低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后NT-proBNP水平比较 (x±s，ng/L)

2.2 治疗前后左心室功能指标比较 治疗前，两组患者的LVEDD和LVESD、LVEF比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；治疗3 d，两组LVEDD和LVESD较治疗前明显缩小，LVEF较治疗前明显提升(均P<0.05)；与对照组相比，研究组治疗3 d的LVESD和LVEDD缩小更明显，LVEF提升更显著(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后左心室功能指标比较 (x±s)

3 讨 论

急性心肌梗死是心血管疾病中致死致残率极高的一类急危重症疾病，发病前多有明显的诱发因素，发病后患者的冠状动脉出现急性闭塞，心肌因缺乏血液供应而出现持续性缺血缺氧，逐渐发展至心肌坏死，继而发生心室重塑，导致心脏功能下降，影响患者的生活质量及预后，最终导致死亡。NT-proBNP是脑钠肽前体裂解后的一种产物，急性心肌梗死患者体内NT-proBNP水平短时间内显著上升，而这种物质会对患者的心肌利钠肽系统造成极大影响[7]。钟海洋等[8]指出NT-proBNP水平明显上升会对心肌梗死患者的左心室功能造成较大的影响，可促使患者的左心室重构，如能早期行急诊冠脉介入治疗可抑制NT-proBNP分泌，从而有效抑制患者左心室重构。而经皮冠脉介入治疗是现阶段应用非常广泛的一种微创治疗方法，以往多选择经股动脉途径穿刺，而穿刺股动脉导致局部出血、神经损伤和假性动脉瘤的风险高，这可能与股动脉解剖位置较深且较接近神经和静脉，以及术者的穿刺经验不足有关。另外，患者术后卧床时间需超过24 h，这易导致其肺部感染、下肢深静脉血栓等异常情况发生，影响疾病治疗效果。而桡动脉位置较浅，穿刺成功率较高，可减少反复穿刺带给患者的不适和疼痛感，且周围无重要神经、血管和肌肉组织，不易损伤周围组织，术后止血也方便，只用1条5F左右共用造影管即可完成造影操作。经桡动脉途径的冠脉介入治疗术通过指引导管输送球囊及支架疏通严重狭窄或闭塞的冠状动脉管腔，可较好地帮助患者恢复心肌血流灌注，改善心功能。

通过开通闭塞的冠状动脉，尽早重建和恢复缺血心肌的血运，可有效维持患者的存活心肌细胞和改善左室舒缩功能，但重建冠脉血运后梗死相关区域心肌微循环灌注不足以及大量心肌仍处于心肌顿抑状态，在一定程度上会影响患者的机体康复。何贵新等[9]的研究指出中医药辨证论治在改善冠脉介入术后患者生活质量方面卓有成效，益气活血方可通过扩张冠状动脉、增加心肌供氧、改善心肌微循环、减少再灌注损伤，从而改善冠脉介入术后患者的心功能及远期生活质量。这也为我们在急性心肌梗死行冠脉介入治疗的患者中提供了更多的治疗思路和选择，当然前提还是需尽早地通过冠脉介入治疗来重建和恢复冠脉血运。

本研究使用常规治疗联合急诊冠脉介入治疗急性心肌梗死取得了显著的成效，患者体内的NT-proBNP水平进行性下降，且明显低于对照组，同时患者的左心室功能明显改善，LVESD和LVEDD、LVEF指标恢复良好，均可直观地反映出患者的病情较前明显改善。笔者认为，由于冠脉介入治疗能使急性心肌梗死患者缺血缺氧的心肌短时间内得到再灌注，将罪犯病变堵塞的血管及时开通，有效恢复冠脉血流，缩短患者心肌缺血缺氧时间，使患者的心肌坏死得到有效改善[10-11]。心肌梗死部位的血流恢复并改善能有效地维持患者的心肌供血和供氧，阻止患者心肌细胞坏死的持续进展，进而促使患者的心功能得到有效改善。同时重建冠脉血运能有效抑制和减少血小板集聚，并能抑制患者体内血栓形成，从而使患者的心肌梗死面积显著缩小，加快NT-proBNP水平的转变，使患者的心肌功能得到有效恢复和稳定，加快患者的病情康复。

综上所述，急诊冠脉介入治疗能有效降低急性心肌梗死患者体内的NT-proBNP水平，并能抑制患者的左心室重构，有利于患者心功能的恢复。