经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断准确性及其影响因素分析

梁喜霞 谢许萍 卢燕敏 唐 妍 谢学建 吴文明

(南方医科大学附属小榄医院超声科，广东省中山市 528415)

剖宫产瘢痕妊娠是临床上常见的一种异位妊娠类型，主要指孕囊着床于前次剖宫产手术切口部位，易引发子宫破裂、出血，对患者生命安全构成威胁，故临床上主张对剖宫产瘢痕妊娠予以早期诊断，并及时终止妊娠[1-3]。超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断准确性良好，尤其是经阴道超声，其图像不受患者腹部脂肪层的影响，清晰度较腹部超声高，可清晰显示子宫切口瘢痕处的细微变化，且经阴道超声检查前无需充盈膀胱，可缩短检查时间[4]。基于此，本文对200例疑似剖宫产瘢痕妊娠患者进行前瞻性分析，以探讨经阴道超声检查对剖宫产瘢痕妊娠的诊断准确性并分析其影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年10月本院收治的200例疑似剖宫产瘢痕妊娠患者进行前瞻性研究，所有患者均有剖宫产史，其中116例患者因停经后不规则阴道出血而就诊，53例因下腹疼痛、坠胀就诊，31例无任何不适而于常规早孕检查时发现异常。患者年龄为23～42(32.56±6.87)岁，距离前次妊娠剖宫产手术时间为1～3(2.05±0.87)年，并且患者妊娠试验结果均显示为阳性，高度怀疑剖宫产瘢痕妊娠，需进行深入检查。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 对患者进行经阴道超声检查，检查采用的设备为美国GE Voluson E8彩色多普勒超声仪，仪器探头的频率范围3.5～5.0 MHz。检查前，叮嘱患者排尽尿液、禁止饮水，保证膀胱处于排空状态方可进行检查。将耦合剂涂抹于超声探头上，并将干净、符合标准的安全套套入探头，指导患者将体位调整为膀胱截石位，并叮嘱患者放松身体。针对存在阴道出血的患者，先由护士对患者的外阴进行消毒处理，再由检查医师将探头置入患者阴道后穹窿部，进行全面的扫描检查，以获取宫腔超声图像、横向盆腔图像、纵向盆腔图像以及斜向盆腔图像，观察超声图像中子宫切口瘢痕处的血流信号、内部回声信号、孕囊着床情况。获得影像学图像后，由医院内两名工作经验十年以上的医师单独阅读检查结果，并对患者进行诊断。若两位医生诊断结果不一致，则进行讨论直至意见一致为止。所有患者均行宫腔镜手术，手术标本送病理学检查。

1.2.2 资料收集和病例分组 收集所有患者的临床资料，包括年龄(≥35岁或<35岁)、盆腔积液(有或无)、剖宫产次数(1次或>1次)、子宫肌瘤病史(有或无)、孕囊距子宫切口瘢痕距离(≥2.5 mm或<2.5 mm)、混合性包块(有或无)。以手术病理结果为金标准，将200例疑似剖宫产瘢痕妊娠患者分为超声诊断无误组和超声诊断有误组，并对两组的上述临床资料进行单因素分析。对单因素分析中差异有统计学意义的因素，纳入多因素Logistic回归模型，分析经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠准确性的影响因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，将患者手术病理结果作为金标准，计算经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的灵敏度、特异度以及准确率；诊断结果之间的一致性分析采取Kappa检验，根据Kappa值判断一致性，0～0.20为一致性极低，0.21～0.40为一致性一般，0.41～0.60为一致性中等，0.61～0.80为一致性高，>0.80为几乎完全一致。计数资料以例数和百分率[n(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较行t检验。采用多因素Logistic回归模型进行经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠准确性的影响因素分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 剖宫产瘢痕妊娠的超声图像特征 200例疑似剖宫产瘢痕妊娠患者中，169例患者的超声图像中可见宫腔内无妊娠囊，而子宫切口瘢痕处可见妊娠囊或杂乱回声结构，其中有78例患者的子宫切口瘢痕处存在妊娠囊，56例子宫切口瘢痕处存在杂乱回声区，其余35例妊娠囊周围有高回声绒毛附着于子宫切口瘢痕处。

2.2 剖宫产瘢痕妊娠的手术病理诊断结果 纳入的200例疑似患者中，最终182例患者确诊为剖宫产瘢痕妊娠，剩余18例患者中，5例属于宫颈妊娠、8例为血凝块、5例为滋养细胞疾病。

2.3 经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断结果分析 以手术病理诊断结果作为金标准，经阴道超声诊断剖宫产瘢痕妊娠的灵敏度为91.21%、特异度为83.33%、准确率为90.50%，经阴道超声检查与宫腔镜检查的一致性为中等(Kappa=0.562)。经阴道超声检查出现3例误诊、16例漏诊。见表1。

表1 剖宫产瘢痕妊娠经阴道超声诊断和手术病理诊断的结果 (n)

2.4 经阴道超声诊断准确性的影响因素分析

2.4.1 单因素分析 以手术病理诊断结果为金标准对患者进行分组，超声诊断无误组181例，超声诊断有误组19例(包括16例漏诊、3例误诊)。两组患者在盆腔积液、孕囊距子宫切口瘢痕距离、混合性包块方面差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组患者年龄、剖宫产次数、子宫肌瘤病史比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 影响经阴道超声诊断准确性的单因素分析 [n(%)]

2.4.2 多因素Logistic回归分析 以超声诊断是否有误为因变量，以上述单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，变量赋值见表3；经多因素Logistic回归分析发现，盆腔积液、混合性包块、孕囊距子宫切口瘢痕距离均是影响经阴道超声诊断准确性的独立危险因素(均P<0.05)。见表4。

表3 各变量赋值表

表4 影响经阴道超声诊断准确性的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

近年来，随着医学技术的不断提高，剖宫产比例呈不断增高趋势，由于剖宫产是一种侵入性的临床操作，医生需要在患者子宫下段做一个手术切口，术后患者切口部位极易形成瘢痕，进而改变原本的子宫形态构造，最终形成瘢痕子宫[5-7]。临床对于剖宫产瘢痕妊娠发病机制尚不明确，多认为与多次流产、剖宫产等频繁子宫损伤行为有关， 产妇子宫内膜与肌层受损后导致子宫切口术后愈合不良，从而引发剖宫产瘢痕妊娠。当有剖宫产史的女性再次妊娠时，孕囊极易在子宫瘢痕部位着床，妊娠早期并无明显的特异性表现，而随着孕囊的不断生长，女性的子宫肌纤维被逐渐拉长，患者出现子宫破裂、子宫出血的概率升高。大部分患者表现为阴道不规则出血，临床诊断时很容易与宫颈妊娠或先兆流产相混淆，若未得到及时诊断和干预有引发子宫破裂或大出血的风险，严重危及患者的生命安全。因此，临床建议对剖宫产瘢痕妊娠的患者遵循早诊断、早处理的原则[8-10]。

超声作为当前临床上诊断剖宫产瘢痕妊娠的首选方法，可以将患者的孕囊着床部位充分显露，可对剖宫产瘢痕妊娠予以灵敏、准确地检出，但其诊断准确性还会受到多种因素的影响。临床上于2000年首次提出剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断标准，随着超声技术的不断发展，这一诊断标准也逐渐得到完善，且于2003年有了更细的划分[11-13]。本研究针对纳入的200例疑似剖宫产瘢痕妊娠患者进行经阴道超声检查，发现169例剖宫产手术后患者的子宫切口瘢痕部位呈楔形凹陷状态。将手术病理结果作为金标准，182例患者最终确诊为剖宫产瘢痕妊娠，剩余18例患者中，5例属于宫颈妊娠、8例为血凝块、5例为滋养细胞疾病。同时，经阴道超声检查诊断灵敏度为91.21%、特异度为83.33%、准确率为90.50%，最终判定经阴道超声检查结果与宫腔镜检查存在一致性(Kappa=0.562)。这说明经阴道超声检查诊断剖宫产瘢痕妊娠的准确率比较高，且经阴道超声检查不会受到患者腹部脂肪层的影响，比经腹部超声检查更加清晰，并可以将患者子宫手术切口部位瘢痕存在的细微变化充分显示出来。同时，患者进行经阴道超声检查前不需要憋尿保持膀胱充盈，显著缩短了检查时间。

本研究经多因素Logistic回归分析发现，盆腔积液、混合性包块、孕囊距子宫切口瘢痕的距离都是影响经阴道超声诊断准确性的独立危险因素。分析原因：存在盆腔积液的患者，经阴道超声检查结果中存在液平面，致使患者的超声图像清晰度受到影响；当患者孕囊距子宫切口瘢痕处距离达到2.5 mm，则患者孕囊的实际着床部位不属于子宫手术切口瘢痕部位[14]，关于这一点，在临床上还存在争议；混合性包块易与盆腔炎、卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢黄体囊肿产生混淆。为提高经阴道超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断准确性，可利用三维超声技术对图像进行三维立体重建，阅片时仔细观察超声图像特征，还应在检查前对患者盆腔积液予以处理，可以对病灶周围的子宫肌壁厚度进行精准探查，对病灶、子宫浆膜层之间的距离进行测定，进一步对病灶与子宫颈及子宫腔间的关系进行分析[15-16]。

综上所述，经阴道超声检查可以对剖宫产瘢痕妊娠患者进行良好的检查以及判断，其具有较高的诊断准确率，但也存在多种因素对诊断准确性造成影响，医生需适当对盆腔积液、混合性包块、孕囊距子宫切口瘢痕的距离等因素进行干预或处理。