宫颈环扎术治疗疑似宫颈功能不全孕妇的临床效果观察

周秀静 许张晔 徐海霞

宫颈功能不全系宫颈解剖结构或功能异常，导致在足月妊娠前出现进行性、无痛性宫颈缩短、扩张、展平及漏斗状宫颈，妊娠中晚期无法维持妊娠，发生率为0.1%～1.0%，是复发性中晚期妊娠流产及早产的重要原因[1]。目前为降低早产发生率，改善围生结局，临床上以超声为指征的宫颈环扎术普遍开展。但妊娠中期发生宫颈缩短并不完全代表宫颈功能不全，有学者认为针对既往1 次妊娠中晚期流产或早产史的患者进行预防性环扎并不能改善妊娠结局，反而增加医疗干预和产褥感染[2-3]。因此，本研究把既往有1 次自发性早产史或妊娠中晚期流产史且此次孕24 周之前发生宫颈缩短（宫颈长度≤25 mm）的孕妇定义为疑似宫颈功能不全[4-5]，回顾性分析此类孕妇行宫颈环扎术后的妊娠结局和新生儿结局。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016 年1 月1 日至2019 年1 月1日温州市人民医院收治的疑似宫颈功能不全孕妇144例，其中行宫颈环扎术66 例（宫颈环扎组），行期待治疗78 例（期待治疗组）。两组孕妇年龄、孕次、产次、孕周和宫颈长度比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。纳入标准：（1）1 次自发性早产史或妊娠中晚期流产史；（2）孕24 周前发现孕妇存在渐进性宫颈缩短，超声检测孕妇宫颈长度≤25 mm；（3）无合并严重内外科疾病。排除标准：（1）子宫畸形者；（2）在接受治疗前有明显宫内感染征象、胎膜早破、早产临产、胎盘早剥、胎儿严重畸形及胎死宫内者；（3）合并严重内外科疾病需终止妊娠者；（4）存在手术和麻醉禁忌证者；（5）精神异常者。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有孕妇及其家属均知情同意。

表1 两组孕妇一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 宫颈环扎组 所有孕妇均行宫颈环扎术，均采用McDonald 术式。术前进行血常规、支原体、衣原体、CRP 及白带常规检查，排除生殖道感染的可能。手术操作：术前排空膀胱，取膀胱截石体位，常规消毒铺巾，窥阴器充分暴露子宫颈，钳夹宫颈并向下牵出，用10 号丝线（批号：180807，南通华尔康医疗科技股份有限公司）在宫颈内口水平从相当于宫颈11 点进针，达宫颈肌层的2/3，避免穿透宫颈管黏膜，由10 点处出针，避开3 点和9 点的血管丛，以逆时针方向做环形的连续荷包缝合，在前穹隆打结，环扎松紧度以宫颈内口可容指尖为宜。术后处理：术后臀高头低位卧床休息，硫酸镁（10 ml∶2.5 g/支，批号：1804233，杭州民生药业有限公司）或盐酸利托君（5 ml∶50 mg/支，批号：18D2502，信东生技股份有限公司）抑制宫缩，广谱抗生素预防感染3 d 左右。如无特殊情况给予出院。出院后保持大便通畅，严禁性生活。定期监测超声注意宫颈变化，建议妊娠36～38 周拆除缝线。若孕妇出现宫缩抑制剂无效的早产临产、严重感染或者胎膜早破等，随时拆除环扎线。对于未足月胎膜早破的孕妇，争取促胎肺成熟后拆除环扎线。

1.2.2 期待治疗组 嘱患者卧床休息，抬高臀部，避免性生活，避免增加盆腔压力，减少长时间的站立和提重物等。每2～3 周复查B 超和宫颈检查。

1.3 观察指标 比较两组孕妇妊娠结局和新生儿结局，妊娠结局包括孕妇28 周前流产发生率、34 周前早产发生率、足月妊娠率和孕周延长时间，新生儿结局包括呼吸窘迫发生率、死亡率、新生儿败血症发生率和出生体重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇妊娠结局比较 两组孕妇28 周前流产发生率、34 周前早产发生率、足月妊娠率和孕周延长时间比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表2。

表2 两组孕妇妊娠结局比较

2.2 两组新生儿结局比较 两组新生儿呼吸窘迫发生率、死亡率、新生儿败血症发生率和出生体重比较差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

3 讨论

宫颈功能不全尚无统一的诊断标准，但郭云蕾等[6]研究强调既往有1 次以上妊娠中期无痛性宫颈扩张，继而出现无宫缩、产兆、出血、感染和胎膜早破等明确病理因素的妊娠物排出即可诊断。治疗方式包括期待治疗、孕激素治疗、子宫托和宫颈环扎术。研究表明，孕激素或者子宫托用于治疗宫颈功能不全的循证医学证据不足，不推荐作为治疗宫颈功能不全的常规治疗方法[7]。目前公认宫颈环扎术是治疗宫颈功能不全唯一有效的治疗方法，其在一定程度上加强了宫颈的机械承载能力，有效阻止了宫颈扩张，降低了子宫下段的负荷，达到预防早产的目的[8]。

表3 两组新生儿结局比较

但是宫颈功能不全的诊断和手术治疗时机存在很大争议。文献报道超声测量宫颈缩短的患者具有早产风险，且宫颈长度越短，早产风险越高[9]。可是以超声为指征的环扎术并不能显著减少早产的发生[10]。Harville等[11]研究亦认为24 周前宫颈长度＜25 mm 时有发生宫颈功能不全的风险，但以此作为诊断标准，对孕妇进行宫颈环扎术并不能减少流产或早产的发生。宫颈缩短并不是宫颈功能不全的特异性标志，仅有指示作用。宫颈缩短可能与宫颈手术史、宫内雌激素暴露、炎症诱发宫缩、孕激素不足、子宫过度膨胀等有关[12]。因此单纯的宫颈缩短并不能诊断宫颈功能不全。

本研究结合临床实践将既往有1 次自发性早产史或妊娠中晚期流产史且此次孕24 周之前发生宫颈缩短（宫颈长度≤25 mm）的孕妇定义为疑似宫颈功能不全，比较宫颈环扎术和期待治疗两种不同治疗措施的妊娠结局和新生儿结局。结果发现两组孕妇28 周前流产发生率、34 周前早产发生率、足月妊娠率、孕周延长时间以及新生儿呼吸窘迫发生率、死亡率、新生儿败血症发生率和出生体重比较差异均无统计学意义。To 等[13]将超声提示宫颈长度＜15 mm 的孕妇随机分为期待组和环扎组，结果发现两组早产发生率和围生儿发病率比较差异均无统计学意义。导致这一结果可能是有多次妊娠中晚期流产史孕妇行宫颈环扎术更能获益[14]，而本研究孕妇仅有1 次妊娠中晚期流产史或早产史，宫颈环扎术效果不明显。再次证实对以超声为指征的疑似宫颈功能不全孕妇行宫颈环扎术并不能减少流产或早产的发生，无法改善围生结局。

综上所述，疑似宫颈功能不全的孕妇发生流产或早产的风险较高，新生儿的死亡率也较高，但对此类孕妇行宫颈环扎术并不能减少流产或早产的发生，反而可能会造成孕妇过度治疗。针对疑似宫颈功能不全的孕妇需要进一步明确诊断，减少不必要的医疗资源浪费。