碎骨钻孔肌腱线捆绑联合克氏针内固定治疗手指甲粗隆粉碎性开放性骨折的近远期疗效

周卓，周遵凤，熊胜文

（惠州市第三人民医院 手足外科，广东 惠州 516000）

0 引言

有调查显示[1]，临床上手指骨折患病率占手部骨折（腕部以远）的2/3，其中以远节指骨骨折最常见，而手指甲粗隆骨折为远节指骨骨折的常见类型。手指甲粗隆骨折因解剖结构特殊、分布血管神经较多等多因素，当前仍是手足外科治疗的难点，尤其是粉碎性开放性骨折，多伴有周围软组织受损。既往临床常通过清创处理受损的软组织，复位外固定骨折处进行治疗，但外固定应用微钢板，其固定时间相对较差，极易导致术后组织黏连，不利于手部神经恢复，也影响手部外观[2]。为解决这一问题，我科在手指甲粗隆粉碎性开放性骨折治疗中引入碎骨钻孔肌腱线捆绑联合克氏针内固定术，现开展对照试验以观察该手术方案的近远期疗效，过程报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选择2019年6月-2020年6月我院收治的64 例手指甲粗隆粉碎性开放性骨折患者为研究对象。纳入标准：①均经X 线检查并结合症状体征、病史确诊为手指甲粗隆粉碎性开放性骨折；②符合内固定复位术的适应证；③患者和家属均签订了知情同意书。排除标准：①骨折处无明显移位；②患处皮肤软组织条件较差；③伴有严重心脑肺肝肾等脏器疾病不可耐受手术。根据手术方案不同分为2 组，每组各32 例。其中，对照组有23 例男，9 例女；年龄23～65岁，平均（39.98±7.07）岁；损伤原因：19 例压砸伤，10 例切割伤，3 例其他；手指损伤数量：20 例单指，9 例2 指，3 例3 指；观察组有21 例男，11 例女；年龄20～66岁，平均（40.02±6.99）岁；损伤原因：17 例压砸伤，11例切割伤，4 例其他；手指损伤数量：19 例单指，11例2 指，2 例3 指，两组基线资料对比未见有明显的差异性（P ＞0.05）。本研究取得医院医学伦理委员会审批可开展研究。

1.2 治疗方法

对照组采用传统方法处理骨髓块联合复位固定治疗，具体方法：予以指根神经阻滞麻醉，常规消毒创面，并在患指根部束绑橡皮条以止血，彻底清创开放性伤口。再将甲板拔出，复位骨折解剖位置，用克氏针内固定。随后用6#无损伤缝线间断缝合皮下组织，用0#丝线间断缝合皮肤组织，并为病人佩戴支具外固定。

观察组行碎骨钻孔肌腱线捆绑联合克氏针内固定术，具体方法：麻醉方法、创面清创方法与对照组相同。创面彻底清创后，复位最大的碎骨块且用血管钳固定，且用1-2 枚克氏针作支架固定。然后，用电钻斜行/纵行的方式对其他较大碎骨块两端钻孔，顺时针钻入克氏针，使针道两侧骨皮质、髓鞘对等，便于弧形带针穿透，再把带针的肌腱缝线经针道置入，逐步穿过全部骨髓块，再用血管钳复位固定好骨折块打结置入的肌腱缝线。周围软组织、皮肤组织缝合方法与对照组相同。

1.3 观察指标

①术后3 个月，记录对比两组的治疗总有效率及骨折愈合时间。疗效评定标准[3]：治愈：骨折基本愈合，对线良好，手部外形、功能基本恢复至正常；有效：骨折基本恢复，但手部功能未能完全恢复到损伤前，或者其手指外观略畸；无效：骨折未愈合。总有效率=治愈率+有效率。②记录对比两组术后相关并发症发生状况，如组织粘连、感染、畸形愈合等。③术后随访12 个月，对比两组手部功能恢复情况。开展Jebsen 手功能测试[4]进行评价，主要是进行手写4 句话（每句话4-7 个字）、拣小物件放到指定容器内、翻转5 张卡片、用勺子模拟进食、堆叠4 个积木、移动5 个高8＊10cm重约450g-500g 的圆罐六项活动，计算完成各项活动的时间，时间愈短手功能愈佳。

1.4 统计学方法

选用SPSS 19.0 软件进，计数资料以例（%）描述，采用卡方检验；计量资料以（均值±标准差）描述，予以t检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的治疗总有效率对比

术后3 个月，观察组的治疗总有效率显著高于对照组（χ2=4.267，P=0.039）。见 表1。同时，观察组的骨折愈合时间（34.69±6.21）d，短于对照组（47.38±9.08）d，差异明显（t=6.525，P=0.000）。

表1 两组的治疗总有效率对比

2.2 两组术后并发症发生状况对比

观察组术后并发症率3.13%，较对照组的18.75%明显降低（χ2=4.010，P=0.045）。见表2。

表2 两组术后并发症发生状况对比

2.3 两组手术前后手功能测试结果对比

观察组的Jebsen 手功能测试的手写、拣物件、翻卡片、模拟进食、堆积木、移动圆罐完成时间较对照组要短，差异明显（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后手功能测试结果对比（单位：s）

3 讨论

手指甲粗隆粉碎性开放性骨折中临床中较为常见，人体手部需进行精细操作，功能复杂多样，其活动功能好坏与人们的生活质量密切相关。手指甲粗隆粉碎性开放性骨折的骨块多呈管状，且具有骨短小、关节多、对手部功能精细度要求高，若不及时予以治疗可导致手功能缺陷、手畸形。因此，寻找科学有效的可促进手部功能恢复的方法至关重要。

目前临床对于手指甲粗隆粉碎性开放性骨折的治疗，主要是先进行清创，再复位固定，而常用的固定手段是用克氏针内固定，其操作简单，适用范围广泛，但单纯使用克氏针固定易引起内固定松动，进而可能会诱发针道感染，故其实际应用效果并不能达到预期理想状态[5]。有的学者为了预防内固定松动影响骨折复位效果会在术后使用支具等外固定，但支具佩戴时间较长会增加关节僵硬的风险，还会造成手部活动受阻，具有一定的局限[6]。为改善这问题，我科在内固定治疗过程配合予以碎骨钻孔肌腱线捆绑骨碎块，结果显示，术后3 个月，观察组的治疗总有效率显著高于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，且术后并发症发生率明显低于对照组（P ＜0.05），提示碎骨钻孔肌腱线捆绑联合克氏针内固定治疗手指甲粗隆粉碎性开放性骨折近期疗效显著，且安全性高。这主要是应用碎骨钻孔肌腱线捆绑克氏针内固定治疗可使骨髓块紧密接触，解剖复位更为固定，进而有助于促进骨折尽早愈合[7]。与此同时，碎骨钻孔肌腱线捆绑不会引起病人的手部关节、肌腱移动，故术后一般无需予以外固定，故组织黏连、感染等并发症发生率更少，病人可尽早开展康复训练，故更有助于骨折愈合[8]。

Jebsen 手功能测定为临床最常用的可客观评估人体手部粗大运动、精细运动功能的手段。其中，通过书写语句、移动圆罐、模拟进食对病人手部粗大运动情况进行评估。相关研究显示[9]，人体书写速度与其拇指对指功能、手握力等有关，手指甲粗隆粉碎性开放性骨折发生后病人的握笔方式会发生改变，可能会有以往的三指捏笔变为抓握笔，而且手部骨折还存有手部关节活动掌握、手部力量降低等问题，致使握笔稳定性欠佳，书写时间有所延长。另通过翻卡片、拣物件、堆积木等测试病人手部精细活动能力。手指甲粗隆粉碎性开放性骨折后代偿运动出现，会用拇指与中环小指对捏来替代拇指对捏动作完成，捏力降低，致使其精细活动完成时间较长[10]。本研究中，术后12个月观察组的Jebsen 手功能测试的手写、拣物件、翻卡片、模拟进食、堆积木、移动圆罐完成时间明显短于对照组，这可能是碎骨钻孔肌腱线捆绑骨碎块显著增加了内固定强度[11]，而且该手术方案无需予以外固定，病人术后可更早开展康复锻炼，故手功能恢复更好更快，远期效果更为理想。

综上所述，碎骨钻孔肌腱线捆绑联合克氏针内固定治疗手指甲粗隆粉碎性开放性骨折可获得良好的近远期效果，具有骨折愈合时间短、并发症发生率低、手部功能恢复佳等优势，值得推广应用。