孕前期经腹腔镜与经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的效果对比

曾秋萍 张海霞

CIC 可以引起妊娠中晚期流产或早产,是习惯性流产或早产的常见原因［1］。目前还没有发现有效的药物及物理治疗方法,因此安全有效的手术方式对CIC患者的妊娠结局发挥着决定性作用。宫颈环扎术作为治疗CIC 的有效术式,可有效改善CIC 的妊娠结局,目前主要治疗方案是妊娠期经腹腔镜或阴道宫颈环扎,但妊娠期手术存在刺激引起宫缩、感染等风险［2,3］,因此本研究孕前期经腹腔镜与经阴道宫颈环扎术治疗CIC 的效果,以期为CIC 患者治疗方案的选择提供一些参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2017 年6 月～2018 年6 月本院收治的87 例CIC 患者,按手术方法不同分为实验组(38 例)与对照组(47 例)。实验组平均年龄(29.2±2.1)岁,平均自然流产(2.8±0.9)次,平均流产孕周(16.8±2.3)周。对照组平均年龄(29.0±2.3)岁,平均自然流产(3.0±0.5)次,平均流产孕周(17.3±4.3)周。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 对照组于孕12～16 周经阴道行宫颈环扎术,患者在膀胱截石位下,经阴道暴露宫颈,于宫颈体上份靠近宫颈内口处连续荷包缝合,缝扎后以宫颈内口紧张时能容纳1 指尖为准,在针间缝线上套塑料圈来缓冲张力,以防止宫颈缺血及坏死。

实验组于孕前期经腹腔镜行宫颈环扎术,患者在膀胱截石位下建立人工气腹后在腹腔镜下操作,切开膀胱腹膜返折,推开膀胱,暴露子宫下部及宫旁血管,使用幕斯林环扎带在子宫峡部缝针环扎,宫颈管紧张度以能通过6 号扩条为准。腹膜返折不缝合。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者手术成功率,患者妊娠维持≥28 周为手术成功,反之为失败。②比较两组患者手术情况,包括手术时间、术中出血量、术后并发症等。③比较两组妊娠结局及新生儿存活率,妊娠结局包括足月产、早产、流产。④比较两组患者妊娠期心理状态,心理状态采用SDS 及SAS 评分进行评定,分值越低患者心理状态越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较 对照组手术成功34 例,失败13 例,手术成功率为72.34%；实验组手术成功36 例,失败2 例,手术成功率为94.74%。实验组手术成功率显著高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=7.252,P=0.007＜0.05)。

2.2 两组手术情况比较 实验组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率均显著优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 两组妊娠结局及新生儿存活率比较 实验组足月产率显著高于对照组,早产、流产率显著低于对照组,新生儿存活率显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 两组妊娠期心理状态比较 实验组SDS、SAS 评分均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组手术情况比较 ［,n(%)］

表1 两组手术情况比较 ［,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

表2 两组妊娠结局及新生儿存活率比较 ［n(%)］

表3 两组妊娠期心理状态比较(,分)

表3 两组妊娠期心理状态比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

目前临床上最常用的CIC 治疗方法是经阴道环扎术,于妊娠12～16 周经阴道环扎宫颈内口,但是经阴道环扎宫颈内口实际上常常缝针在宫颈中上份,达不到内口高度,无法使宫颈内口维持足够张力,不能对抗孕中晚期的宫腔压力,随着妊娠进展,内口逐渐扩展,容易引起流产和早产,该术式有一定失败风险［2］。且该术式因宫颈损伤及手术异物的长期存在,可增加感染风险,此外还有环扎带损伤阴道壁及膀胱撕裂等并发症的可能［3］。

经腹腔可以准确环扎于宫颈内口,可以保证环扎后内口张力强度,避免张力不足引起的流产和早产,而且可以降低宫颈膀胱撕裂及感染的风险。经腹腔宫颈环扎分为开腹及腹腔镜手术。开腹创伤大,术后恢复慢,且手术相关并发症较多［4］。近年腹腔镜技术迅猛发展,技术成熟,腹腔镜宫颈环扎也日益替代了开腹手术［5］。

经腹腔镜宫颈环扎分为孕前期或孕期手术。孕期腹腔手术操作可能影响妊娠产,如手术刺激可导致宫缩［6-8］。孕期手术不可以在宫腔内放置操纵器,手术难度大,且因不能放置扩条,难以把握缝针紧张度,过紧影响血供,阻碍胎儿生长发育；过松则张力不足,存在流产、早产风险。此外,妊娠期盆腔血运丰富,导致手术出血量明显增多［9］。孕前子宫体积小,腹腔镜操作更便利,且不影响胎儿,术后较孕期宽松的抗生素选择指标也更有利避免感染,孕前属于择期手术,避免了孕期手术创伤［10］。因此腹腔镜宫颈环扎孕前期进行更合适。

本研究对比了孕前期经腹腔镜与孕期经阴道宫颈环扎术治疗CIC 的效果,结果发现：实验组手术成功率显著高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率均显著优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。实验组足月产率显著高于对照组,早产、流产率显著低于对照组,新生儿存活率显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。提示孕前期经腹腔镜宫颈环扎术效果更好,可以提高手术成功率,改善CIC 患者的妊娠结局,提供CIC 患者新生儿存活率,可能与其环扎更符合解剖及生理特点,术后内口张力更高,且无需孕期手术,不会因手术对妊娠及胎儿造成影响有关。

心理状态是影响妊娠的重要因素,本研究中,实验组SDS、SAS 评分均显著低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示由于实验组临床效果更好,流产及早产率更低,且无需妊娠期手术,降低了患者相关原因产生导致的抑郁及焦虑,减低了负面情绪,良好的心理状态反过来也更有利于再妊娠,促进了治疗质量。

综上所述,孕前期腹腔镜下宫颈环扎术,可以有效提高CIC 患者手术成功率,减少手术创伤及并发症,改善CIC 患者妊娠结局、提高新生儿存活率,改善CIC患者妊娠期心理状态,值得临床推广。