冯明清教授应用酸枣仁汤身心兼治治疗不寐经验

辛凯，谷宁

（1.河南中医药大学第三附属医院风湿病科针灸三病区，河南郑州 450008；2.河南中医药大学第三附属医院肿瘤一病区，河南郑州450008）

不寐证又称失眠，是全世界范围内的难治性疾病。失眠症发病率较高，已成为不容忽视的社会公共健康问题。早在《灵枢》中已有对不寐证的记载，将其称为“卧不安、目不暝”。古今医家对不寐证的论述颇多，多数医家都遵崇张景岳，将不寐证从病性分为虚实。心为君主之官、五脏六腑之大主，若气血调和、阴阳平衡，则神明得养，睡眠正常。虚证者气血阴阳不足，心神失养，神明无主且卧不安；实证者因痰浊、瘀血、食积等邪气所袭，邪扰心神，心神不宁且目不暝。《灵枢》有“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤”的观点，认为人体的觉醒状态与阴阳运动及盛衰有着密切关系，所以概括不寐证的基本病机为阴阳失交，阳盛阴衰。冯老在临床实践中对不寐证的诊治颇有心得体会。他提出应用生物-心理-社会医学模式，以形神合一的整体观，用情志转变疗法、言语开导疗法、暗示疗法、顺应人情法、安神定志法等心理疗法，再经辨证论治结合以酸枣仁汤为主方的加减治疗，往往效如桴鼓。

1 病历资料

1.1 案例一

男，29岁，网络销售。患者以“睡眠差3月余，加重1周”为主诉在门诊就诊。患者平素长期熬夜工作，每晚休息1～2 h，甚至彻夜不能休息。3月余前更换为正常作息工作后，夜间睡眠质量差，近1周来睡眠差加重，口服艾司唑仑片方可入睡，否则彻夜不眠。初诊症见：表情淡漠，神疲乏力，自诉睡眠差，多梦，头痛、头晕、眼干、眼花，腰膝酸软，夜间盗汗，饮食可，大便干结，小便正常，舌质红间有裂纹，苔薄黄，脉细数。中医诊断：不寐，中医辨证：阴虚肾亏证。治则：补肾滋阴、养营安神、清利头目。冯老在深入了解患者病情后指出，工作习惯对生物钟影响极大，但人体有自我调和阴阳的潜力，只是患者之前日夜操劳耗伤阴阳，肝肾亏虚，致使阴阳调和失衡，拟予以补肾强营卫，促使阴平阳秘，失眠得治。在对病因病机及所开药物进行通俗讲解后，患者压力大减并表示树立信心配合治疗。冯老拟方酸枣仁汤合六味地黄汤加减，方药组成：炒枣仁30 g,熟地30 g,太子参12 g,五味子(蒸)15 g,麦冬15 g,川芎12 g,知母15 g,珍珠母30 g,炒草决明12 g,谷精草15 g，炒青葙子15 g,天麻片12 g,勾藤15 g,枸杞12 g,菊花12 g,茯苓(云苓)12 g,泽泻12 g,山萸肉(蒸)15 g,山药(炒)15 g，丹皮12 g，共开6剂，日1剂。二诊：服药5剂后睡眠好转，仍心情郁结不舒，大便秘结，守上方加白芍10 g，7剂。三诊：盗汗止，情绪佳，减太子参12 g，继服10剂，诸症消失，再三感激。

1.2 案例二

刘某，女，38岁，工人。患者以“头晕失眠10年”为主诉来诊。现症见：喜怒无常，忽喜忽悲，自诉头晕、睡眠差，生气后加重，胸腹满胀，冷热交替，不思饮食，呃逆嗳气，晨起口干口苦加重，大便时干时溏，小便频涩，舌质红，舌苔薄黄，脉弦涩。中医诊断：不寐，中医辨证：往来寒热，寒重热轻。治则：疏肝理气，健脾消食安神。冯老拟方酸枣仁汤合柴桂干姜汤加减。方药组成：炒酸枣仁30 g，茯苓(云苓)15 g，川芎12 g，柴胡15 g,桂枝15 g,干姜12 g，天花粉10 g，知母10 g，甘草12 g，共开6剂，日1剂，早晚两次饭后30 min温服。嘱患者合理膳食，规律作息，舒畅情志，并指出人类因有了喜怒忧悲恐惊等情绪而区别于其他动物，学会因势利导才是人类的最高境界，患者闻言欣然。一诊服药后口干口苦、大便秘结溏泄、睡眠均好转，二诊诉偶有烧心反酸，加炒枳实12 g，乌梅15 g，继服12剂，三诊诉失眠好转，纳可，烧心反酸已治愈，效不更方继服10剂痊愈。

1.3 案例三

李某，男，43岁，企业高管。患者以“心烦易怒失眠6月”为主诉在门诊就诊。主诉心烦不眠易醒，冷热不定，胸胁苦满，心下结实感，抓狂不安，时刻想爆发，身重乏力。患者自觉平素偏执任性，喜食肥甘辛辣，遇事及生气后加重，大便秘结，3～4日1次，小便正常。舌质红，舌苔黄腻。中医诊断：不寐，中医辨证：肝胆湿热，热扰心神。治则：清泄内热，和解少阳，调肝宁神。冯老拟方酸枣仁汤合大柴胡汤加减。方药组成：炒酸枣仁30 g，柴胡15 g,炒枳实12 g，黄芩10 g，清半夏12 g，白芍20 g，大黄6 g（后下），桂枝15 g，茯苓(云苓)20 g，炙甘草12 g，生姜10 g，大枣5枚为引。共开6剂，日1剂，并建议患者自行煎药，先得气后入味，疗效更加，分早晚两次饭后温服。冯老诊病后就饮食习惯进行详尽解释，指出目前脾胃病已和古代李东垣时期大相径庭，古时候大多饿殍满地，肝胆脾胃以虚为主，现代物质极大丰富，人们常暴饮暴食，喜食肥甘厚味，脾胃肝胆过劳，此为过犹不及，凡治病应注重三分治七分养，患者茅塞顿开，始觉过度进食肥甘厚味辛辣刺激食物确为不妥，表示愿意积极配合治疗。嘱患者清淡饮食，规律作息。服药后心情睡眠均好转，继服10剂，电话告知到入睡时沾枕即眠，且意外减肥，身心愉悦。

2 诊疗分析

2.1 案例一

在治疗上先采用心理疗法。《灵枢·贼风》曰:“先巫者，因知百病之胜，先知其病之所从生者，可祝而已也”，即首先掌握疾病发生发展、临床表现、患病缘由，利用语言转移患者注意力，调整患者气机，使精神内守以治病。这是古代的一种精神分析法，其不用针药，通过分析病因来解除或减轻患者心理压力，调畅情志治疗不寐。具体方剂上患者虽以阴虚而热为病根，但从舌苔及脉象看出其仍有内热，故应为虚热实热交杂之病，在滋阴补血的同时，亦不忘加清热之药以清理上焦之热，把握病因病机，标本兼治，故诸症快速缓解。该患者之不寐证以阴虚为根本，方中六味地黄汤之熟地、山萸肉、山药为补，茯苓、牡丹皮、泽泻为泻，共奏滋阴补肾之效以治其本；川芎、知母、酸枣仁、茯苓联用起到安神养血之效；五味子酸敛止汗；太子参、麦冬、枸杞滋阴以助六味地黄汤治其本；草决明、青葙子、谷精草、菊花清热明目；钩藤、天麻、珍珠母平抑肝阳、息风止晕。一诊后诸症较前明显缓解，但长期眠差，心情稍郁，给予其原方加白芍10 g柔肝血、解肝郁，再服7剂后复诊，诸症大减，盗汗止，心情愉悦，故而去其补气扶正之太子参，再服10剂以固疗效后，半年来电话随访无复发。

2.2 病例二

开方前冯老先进行情志剖析，并指出喜怒忧思悲恐惊是人特有的复杂情感，单一的喜怒都不正常，嘱患者放下包袱，合理饮食配合治疗。方剂给予酸枣仁汤合柴胡桂枝干姜汤方，该患者之不寐证初发于少阳，少阳郁热传输不利，郁热于上所致；小便频涩为少阳转输不利，影响膀胱气化，脾阳不足导致津液转输不及故不思饮食；方中诸药合用功在少阳得和，脾寒得温，消食开胃，肝气得舒，湿邪乃去，则头晕、失眠自愈。柴桂干姜汤出自《伤寒论》，为理气要剂，功在散寒和解，敛阴生津，主治往来寒热，寒偏重热偏轻，胸胁满胀稍结，小便不利，不呕而渴，或头汗出，心烦不眠；疟寒多热少，或见但寒不热[1]。症见：两胁疼痛，胸闷善太息，情志沮丧，抑郁易怒，时有嗳气，脘腹满胀，脉弦等。冯老认为患者病机为肝气乘脾，脾运失司，气机升降失衡，湿阻中焦，郁而生热，上扰心神、下阻大肠，以至头晕、失眠、胃胀嗳气、纳差、口干口臭，大便不爽利。故方中在酸枣仁汤[2-3]基础上合柴桂干姜汤，肝气得舒、脾阳得振、湿邪乃去，则头晕、失眠自愈。

2.3 案例三

冯老用暗示疗法对患者行为习惯及心理情况产生影响，以引导其接受医生的正确意见，通过暗示改变了患者的精神情绪，激发了其自我调控能力，使其能够自我煎药，自我恢复。该患者由饮食肥甘厚味致使邪入脏腑，精卫化热上冲清窍所致不眠[4]，治疗以内泻热结使少阳和解。心下痞硬不舒、两胁满胀，表明病邪位在少阳；烦躁失眠则与邪热上冲清窍扰乱心神有关，心下痞硬满胀、便秘、舌苔黄腻、脉弦数有力等症候，说明病邪已进入阳明，热结脏腑清窍，且久病伤阴[5-8]。故方在酸枣仁汤基础上配臣药柴胡黄芩和解清热，治疗少阳之郁邪；枳实、大黄泻阳明热结，消痞行气，亦为臣药。芍药能够柔肝缓急止痛，与大黄相配伍也可治腹中实痛，与枳实配合能和血理气，除心下痛满；半夏和中降逆，大枣与生姜相配，共为佐药。诸药合用清泄肝胆湿热去除上扰心神之邪，攻补兼施，疗效显著。

3 讨论

3.1 经文诠释

酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。原方为酸枣仁二升、甘草一两、知母二两、茯苓二两、川芎二两，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药煮取三升，分温三服。该条论述了虚劳阴血亏虚失眠的证治。肝阴不足，虚热内生则魂不归肝，心血亏虚则神难守舍，虚热扰及心神故虚烦失眠，证属心肝阴血亏虚，心神失养，致以酸枣仁汤养阴清热安心凝神。方中酸枣仁养肝阴、益心血，与甘草酸甘合用，增养阴之力；知母清虚热，川芎理血疏肝，茯苓宁心安神，共获养阴清热、宁心安神之效。

3.2 方药探颐

不寐证在临床中越来越普遍，历代医家均有心得[9-14]，对其病因病机的认识多从心、神、情志刺激等多方面论述。酸枣仁汤在不寐的治疗中应用广泛，然而随着现代社会因素、人文环境、家庭环境的改变，临床中单纯应用酸枣仁汤治疗不寐往往效果不理想[15]。

3.3 双方并治

冯老根据自己多年的经验，认为治病必遵守《内经》“治病必求其本”和“甚者独行，间者并行”之旨。不寐证的病位在肝胆脾胃，但病性多见虚实夹杂证候[16]。年高体弱、壮年过度透支、不良情志刺激、饮食偏颇失宜等致病因素终将导致肝胆脾胃脏腑机能的紊乱，以致阴阳失和，最终产生营卫失常的病理状态。因此，不寐证的病位主要是肝胆脾胃，同时兼及心、脑、肾等诸脏。因个体差异、社会环境、生活习惯、情绪紧张失调等原因，其病理变化和病机转归往往表现为有虚有实，且虚实夹杂，相互交融。临床可根据致病因素及具体证型，在给予对症心理疏导的同时，以酸枣仁汤化裁应用[17]。

3.4 治疗特色

冯老提出，在不寐证治疗上应根据《内经》中“补其不足，泄其有余……而去其邪”的理论，做到顾护脾胃，疏肝健脾，清肝利胆，调理营卫，使其平和[18]。在治疗上应着重掌握四个要领：一是要充分了解患者病情，特别是其人文、社会、身心环境；二是注意精神治疗，适时进行诚心实意的有效沟通，消除患者心理阴影，促使其保持身心交融、情志舒畅，注重身心同治；三是要调整脏腑阴阳的动态平衡；四是在安神促眠上多方并举，如养血安神、健脾安神、清肝安神等，可随证遣方用药。做到心理疏导与遣方用药有机结合，则可取得良好的疗效。

4 总结

《内经》中的形神一体论、五脏情志论、内外合病论可被称为“生物-环境-时间-气象-心理-体质-社会-生态医学模式”[19]。冯明清教授认为《内经》是对自然知识和社会知识的概括和总结，其所包含的医学模式已经超越了现代“生物-心理-社会医学模式”，故在临床带教治学中始终贯穿《内经》哲学的思想高度，重视个性特征、体质等内在因素及社会环境，强调针对不同的个性特征和体质因素进行辨证和有的放矢的身心同治。冯老创新不寐证的“双方”治疗方法，即是现代医学提倡的由单纯生物模式转变为生物－心理－社会医学模式[20]。人的健康和疾病不仅是生物学过程，还涉及心理和社会因素。医者不仅要关心患者的躯体，还要关心患者的心理[21]；不仅要关心患者个体，还要关心其人际关系、家庭习俗、工作环境等。这种先进的治疗理念在中医中一直有所体现，这种治疗模式无论是从理论还是实际意义上都是非常超前的，具有前瞻性和先进性，是未来医学的方向，值得借鉴和学习。