2 型糖尿病合并脂肪肝的中医临床治疗进展

王阳洋 ，王旭

（1.南京中医药大学第一临床医学院中医系，江苏南京 210029；2.南京中医药大学附属医院常州市武进中医医院内分泌科，江苏常州 213161）

当前，受生活环境、不良生活方式、药物滥用等因素的影响，2 型糖尿病（T2DM）的发病率呈逐年上升趋势，且有年轻化倾向；脂肪肝是临床内科较为常见的肝脏疾病，其中非酒精性脂肪肝（NAFLD）主要是指除明确因饮酒过量和其他肝损伤因素所致的肝脏损伤疾病， 其逐渐成为我国常见的慢性肝病， 且与T2DM 有关[1-2]，二者相互影响。T2DM 患者的血糖若未能得到有效控制， 会进一步加重对肝功能的损伤，而NAFLD 则会影响患者血糖控制， 两者合并会增加治疗难度，易诱发心血管疾病，对患者的生命安全产生不利影响，需要加强治疗。 T2DM 合并脂肪肝的危险因素有肥胖、脂质代谢异常、胰岛素抵抗、氧化应激等，其中胰岛素抵抗与二者发病密切相关。 对于该病的治疗，西医主要以改善生活方式、调脂、控糖、合理使用护肝药物为主，虽有一定的治疗效果，但疗程长，患者对药物会形成依赖， 且存在不同程度的不良的叉。 而中医对该病的发生、发展及治疗有着丰富的认识，中医疗法在改善症状、延缓病情进展方面具有独特优势[3-4]。

1 病因病机

T2DM 属中医的“消渴”范畴，最早记载于《素问·奇病论篇》，另外在《难经·五十六难》中也有提到，该病具有“三多一少”的症状，即多饮、多食、多尿，及形体消瘦。 脂肪肝属中医的 “胁痛”“积聚”“肥气病”等范畴[5]，最早见于《难经》《素问》。 T2DM 合并脂肪肝是长期糖尿病所致的获得性代谢肝损伤，是T2DM 的常见并发症。 邬阿飞等[6]认为T2DM 合并脂肪肝主要病因有4 个方面：其一为先天禀赋不足，古籍记载提到，五脏亏虚，或先天真阴、真阳虚损，气血津液运行不畅，进而发生“消渴”；其二为情志失调，受生活、工作压力等因素的影响，五志过极，肝气郁结，郁而化火，化火阴伤，导致痰瘀互结，进而引起疾病；其三为饮食不洁，长时间喜嗜肥甘、醇酒，易导致脾胃失和，水湿不化，津液内停，聚之则生痰，痰阻经络，血行受损，痰瘀互结，引起疾病；其四为过度劳累、大喜大悲，易损伤阴精，内生虚热，五脏功能皆失调，阴阳互伤，从而引发本病。邹慧等[7]认为该病的主要病机为脾虚肝郁、痰瘀内阻，运用复方葛根芩连汤疏肝健脾、化痰祛湿，取得良好疗效。 张忠勇等[8]的研究中将本病的证型分为8 类，其中以脾气虚证为主，另外还有胃热证、肺燥证、肺气虚证、阴阳两虚证、肾阴虚证、血瘀证和痰饮证。林彦杰等[9]认为本病的分型主要为脾虚痰浊，湿热瘀阻，关键因素在于痰湿，气血津液失于正化，酿为痰湿，痰性黏稠，会阻滞气机，从而内生瘀血，故而对其治疗以健脾、清热利湿为主。 郭炜亚[10]认为本病的发生主要与脾肾气虚，肝阴不足有关，拟健脾消脂汤治疗，对于改善患者脂质代谢紊乱及肝肾功能的效果良好。 李悦等[11]认为本病病位在肝，多因脾气亏虚、肝失调达所致，提出调肝解毒的治疗原则，应用疏肝化浊方进行治疗。

2 中医治疗

2.1 中药辨证论治

徐朝阳[12]认为本病病程长，见证多端，多为复合证型，肝肾亏虚为发病之本，涉及痰、湿、瘀、热等方面，可分为 5 种证型：（1）肝郁脾虚证；（2）痰湿瘀阻证；（3）湿热内蕴证；（4）肝肾亏虚证；（5）气阴两虚兼瘀证。

2.1.1 肝郁脾虚证

本证患者多为中老年人，常因情志不畅致肝失疏泄，肝木乘于脾土，使脾胃虚弱；加之患者喜食的膏粱厚味多为滞脾碍胃之物，不易消化，湿热内生，蕴久而化热；此外患者体力消耗过少，也会影响脾胃功能，进而发病。症见情志不舒，嗳气，两胁胀满，体胖腹满，食欲不振，大便稀塘，舌淡苔薄白或腻，脉弦细或沉细，治疗重在疏肝健脾、清热化湿。 大柴胡汤是本证常用的方剂，具有较好的治疗效果，方中柴胡、枳实、半夏、生姜行气开郁，黄芩、大黄、白芍清热泄浊，全方共奏和解少阳、疏肝健脾、内泻实热[13]。 糖肝煎浓缩丸是在不改变糖肝煎浓缩方药物组成的前提下，对药物剂型进行改进而制成，具有疏肝健脾、清热利湿的功效，可增加胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖脂代谢及肝脏功能[14]。

2.1.2 痰湿瘀阻证

本证患者多为肥胖日久，脾气虚弱，水湿代谢不畅而致湿阻痰聚，血行迟慢，留而为瘀，进而表现为痰瘀互结。 症见神疲乏力，形体肥胖，腹部胀满，大便塘薄，舌质暗，舌体胖大，边有齿痕，苔薄而黄腻，脉弦或弦细，治应健脾益气、助运化浊。加味二陈汤的组成药物有生山楂、薏苡仁、陈皮、丹参、法半夏、茯苓、白术、生姜、乌梅、甘草等，其中半夏善燥湿化痰，陈皮既能燥湿化痰，也可理气行滞，茯苓健脾渗湿，生姜助半夏化痰，可加强疗效，甘草健脾和中，诸药共奏，能够健脾化痰、升清泌浊[15]。 糖脂保肝颗粒是一种中药颗粒剂，方华珍等[16]的研究表明，其能增强T2DM 合并脂肪肝患者的临床疗效，利于患者血糖、血脂和肝功能的恢复，且还有明显改善胰岛素抵抗的效果。

2.1.3 湿热内蕴证

本证患者多为消渴迁延不愈，致湿热内蕴，加之年高体弱，多伴肝肾阴虚，相火上炎，复又加重燥热消渴之证。 症见脘腹痞满，多食易饥，倦怠乏力，口干口苦，腰肢酸软，尿频，大便秘结，便后不爽，舌红苔黄腻，脉弦滑，治疗重在清热化湿，兼顾滋养肝肾。 王晓蕴等[17]采用自拟清热祛浊胶囊治疗2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝，方药组成为黄连、知母、茯苓、枳实、泽泻、大黄、红花、山药、桑白皮、川牛膝等。 其中黄连清热燥湿，知母泻火滋阴，共为君药；茯苓健脾渗湿，枳实破气化痰散痞，泽泻利水渗湿泄热，共为臣药；大黄泻热破积，红花活血化瘀，山药补益脾肾，桑白皮清泻肺火而生津，共为佐药；川牛膝补益肝肾，导热下泄，为使药；诸药合用，共奏清热利湿、健脾泻浊、补益肝肾之功，配合控制饮食、适当运动等生活干预，可有效降低患者体质量指数，改善其肝功能及胰岛素抵抗。

2.1.4 肝肾亏虚证

本证患者可因先天禀赋不足，烦劳过度等致肾精亏损，使肾之藏精主水及气化功能失调；肝肾同源，肾精不足则水不涵木，肝血不足，肝络失养，气血津液运行不畅；肝肾亏虚，精血不足，阴不制阳，虚火内扰，加重消渴，甚可致痰湿络热血瘀并见。症见两胁隐痛，腰膝酸软，肢体麻木，头晕耳鸣，潮热盗汗，舌红少津，脉虚细或细数，治疗宜采用益气养阴之药，如丹参、生黄芪、太子参、川芎、葛根、鸡血藤、黄连等，黄芪补中益气，益母草祛瘀生新，太子参补益脾肺，川芎祛瘀止痹，葛根生津止渴，诸药共奏，能够益气养阴，活血安神[18]。 刘婕等[19]的研究通过建立T2DM SD 大鼠模型，发现加味水陆二仙丹能够降低肝重指数、 血清脂肪、血清胰岛素水平及肝细胞脂肪变程度。

2.1.5 气阴两虚兼瘀证

本证患者多因久病耗伤正气，气阴两虚，水湿内停，脉络痹阻，而致血瘀。症见少气懒言，手足麻木，消瘦乏力，口干胸闷，皮肤瘀斑，舌紫暗，或有瘀斑，脉沉细，治疗应标本兼顾，气阴双补，活血通络。 可采用陈皮、半夏、茯苓、醋柴胡、丹参、赤芍、陈皮、僵蚕、还早、决明子、生山楂等药物，茯苓、陈皮健脾益气，丹参活血化瘀止痛，还能改善微循环，增加血流量；赤芍凉血止痛、柔肝软坚，僵蚕疏风通络、化瘀散结，海藻软坚散结，决明子利水通便，诸药合用，可祛痰散结、活血通络。天麦消渴片可滋阴生津，其主要成分有五味子、麦冬、天花粉等，可降低血糖，与二甲双胍联合使用有助于加快脂肪的转运，清除活性氧和自由基，能有效保护肝功能[20]。 清肝降浊颗粒以黄芪、五味子、决明子、陈皮等为主，可益气活血、化瘀通络，能够改善脂质代谢和内皮功能，对肝细胞有较好的保护作用[21]。

2.2 针灸理疗

针灸是中医特色治疗技术之一， 能够调节气机，促使血液流通，恢复阴阳平衡，从而达到促进疾病康复的目的。 王新路教授提出血浊理论，认为血液受各种因素的影响，失去其清纯状态，进而丧失血液运行规律，对患者的生理功能造成严重影响[22]。 在治疗时循经取穴，通过针刺肝经、胆经、胃经等穴位，能够健脾化浊、活血化浊、益气化浊，利于NAFLD 的治疗。薛莉等[23]认为，T2DM 合并NAFLD 的病因病机为脾虚痰浊， 提出采用调理脾胃法治疗糖尿病及其并发症，选择曲池、合谷、中脘、三阴交等穴，能够起到升降有序、健脾和胃的功效，疗效优于脂必妥片。手足十二针是著名针灸学家王乐亭先生在上个世纪50 年代定型的经验处方，主要通过调节整体、促进全身及脏腑阴阳平衡来达到治疗目的。 胡鑫才等[24]选取内关、足三里、三阴交等穴进行针刺，能够从发病机制出发干预NAFLD。 电针是现代技术与针灸相结合的一种治疗手段，针灸后加上微弱的电刺激，能够增强临床疗效。 何东盈等[25]将电针与中药治疗联合使用，可调理脾胃，疏肝理气，健脾利湿，患者经治疗后血糖、胰岛素抵抗、血脂及肝功能指标均能得到显著改善。 耳穴压豆又称耳穴药压疗法，是使用较硬的药物对耳穴进行压贴的一种传统疗法，遵循耳针、中医辨证的原则，根据不同的临床表现， 选择一定的穴位进行组合，通过调整相应脏腑经络气血的功能，达到治疗疾病的目的[26]。 孔令凤[27]的研究指出，在常规降糖药物治疗的基础上，采用山楂降脂方联合耳穴压豆治疗，选择肝、脾、肾、三焦等穴，能促进经络的气血循环，内调肝脾。但在治疗时需注意，孕妇、耳壳冻伤或有炎症、过度疲劳或身体极度衰弱者不宜使用该法。

3 小 结

T2DM 合并脂肪肝是临床的常见病、 多发病，西药治疗存在一定的局限性。 中医认为肝肾亏虚为T2DM 合并脂肪肝的发病之本，肝主疏泻，调控整个机体新陈代谢，若肝郁气滞、脾失健运，则气血津液运行不畅；肾为先天之本，若肾阳不足，则内生津液，易导致形体肥胖，引发高血糖、脂肪肝等疾病。采用中药辨证论治，可将本病分为肝郁脾虚证、痰湿瘀阻证、湿热内蕴证、肝肾亏虚证、气阴两虚兼瘀证等五种证型，治疗多以疏肝健脾、清热化湿、化浊祛瘀、活血通络等为主，能够获得较好的保肝、降糖、降脂效果。此外，针灸理疗的运用，可调和气血阴阳、通经活络，对阻断疾病进一步发展的意义重大。