ICU 后认知障碍的影响因素及康复护理策略的研究进展

周慧，王红梅，邹晓月，董朝晖

（1.湖州师范学院护理学院，浙江湖州 313000；2.湖州市第一人民医院重症监护室，浙江湖州 313000）

随着人口老龄化的发展，重症监护病房（ICU）的老年患者越来越多，而重症医学技术的进步，也使ICU患者的存活率提高，转出患者不断增多[1]。ICU 患者在住院治疗过程中受到各种应激源的刺激，在转出后可能会出现ICU 后综合征（PICS），表现为认知、心理和生理方面的一系列功能障碍[2]。其中，认知障碍是ICU转出患者最常见的症状之一，患者会在记忆力、注意力、定向力、执行能力、视觉构造能力及语言能力等方面出现不同程度的损害性下降[3]。国外研究显示[4-5]，危重症患者在转出ICU 6 个月后认知障碍发生率为17%～78%，而国内重症患者在转出ICU 后1 年内认知障碍发生率为17.8%～61.6%。患者在转出ICU 后早期认知障碍发生率极高，虽然随着时间的流逝，认知障碍会有所改善，但是仍然有部分患者认知障碍可持续数年，严重影响其日常生活能力，降低患者的生活质量[6]。在临床护理工作中，护士对患者转出ICU后的认知功能及连续性护理关注很少[7]。基于此，本文就ICU 转出患者认知功能障碍的影响因素、预防策略及康复治疗进行综述，旨在引起医护人员对ICU转出患者认知障碍的重视，并早期对其进行干预，改善患者的认知水平，提高其出院后的生活质量。

1 ICU 后认知障碍的影响因素

1.1 人口社会学因素

研究显示[8]，年龄、受教育水平、社会经济地位均与ICU 后认知障碍有关。高龄患者更有可能在转出ICU 后发生认知障碍，一项针对290 例ICU 转出患者的研究显示，年龄>60 岁的ICU 转出患者认知障碍发生率是其他患者的7.5 倍[9]。受教育水平高的患者在应对疾病压力和维持认知功能方面的能力更强，在转出ICU 后认知障碍发生率低于低教育水平的患者[10]。此外，Haddad 等[11]的研究显示，社会经济地位高的患者能够获得更多的经济和社会支持，有利于患者出院后的身体康复，降低患者认知障碍发生率。

1.2 疾病因素

与ICU 后认知障碍相关的疾病因素主要包括患者的共病状况、疾病严重程度以及入住ICU 期间的疾病。Charlson 共病指数（CCI）是目前最常用的共病状态评估工具，与失能、伤后恢复密切相关。研究显示[12]，合并慢性病患者，且Charlson 共病指数高的ICU 转出患者更容易并发ICU 后认知障碍。临床上一般用急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE II）评分来评估疾病的严重程度，得分越高提示疾病越严重，出现认知障碍的可能性越大[13]。患者在ICU 期间易发生谵妄、低氧血症、血糖代谢紊乱、低血压、高体温等症状，无论是疾病因素本身还是各疾病因素之间的相互作用，都是ICU 后认知障碍发生的危险因素，尤其是谵妄，对ICU 后认知障碍的影响更为显著[14-15]。

1.3 治疗因素

药物因素和治疗环境因素都会对ICU 后认知障碍产生影响。苯二氮艹卓类镇静药物会减少脑部血供，阿片类镇痛药物作用于中枢神经不同位点，会诱使谵妄发生，喹诺酮类抗生素对中枢神经系统有损害，这些药物的使用是ICU 后认知障碍的独立危险因素[15-17]。患者长期入住ICU，机械通气等侵入性的治疗本身就是ICU 后认知障碍的危险因素，再加上灯光、噪音的刺激，频繁的护理操作带来的压力和刺激，使患者出现睡眠碎片化，进一步增加认知障碍的发生风险[9，18]。同时，治疗睡眠障碍药物的作用又会使患者产生焦虑和抑郁情绪，导致患者转出ICU 后发生认知障碍[19-20]。

2 ICU 后认知障碍的预防策略

谵妄是ICU 患者最常见的脑功能障碍，是患者转出ICU 后发生长期认知障碍的危险因素。预防ICU后认知障碍主要集中在预防患者住院期间发生谵妄，应加强患者在ICU 及ICU 过渡期的护理。

2.1 合理镇静镇痛

2016 年，欧洲重症监护医学会Vincent 等[21]提出了eCASH 模式，它强调采用充分有效的镇痛，实施以目标为导向的浅度镇静，并辅以充分的人文关怀，使ICU 患者获得最大的舒适度。eCASH 模式以患者为中心，提高改善睡眠、早期活动、增加患者与医护人员的交流等措施，降低患者谵妄的发生率[22]。朱小芳[23]将eCASH 模式应用于PICS 预防，发现eCASH 模式中充分镇痛的理念可以减少镇静剂的使用，维持危重症患者自主神经功能的稳定性，从而减轻刺激源对患者的影响，降低患者的焦虑和抑郁情绪。同时，eCASH模式可在一定程度上降低危重症患者谵妄发生率，改善患者转出ICU 后的长期认知功能。

2.2 早期活动

有研究显示[24]，早期活动能够增加大脑神经营养因子的释放，保护神经功能，同时还会刺激额叶、顶叶和海马体区域的活动，改善患者的执行能力、注意力、计划和反应能力。申苗苗[25]基于循证构建了重症患者早期活动方案，并探索其对患者认知功能的影响，结果显示早期活动能降低患者的认知障碍功能评分，有效提高重症患者的记忆力。Lauenroth 等[26]发现每周1～3 h，持续12～16 周的活动计划能更好地改善患者的认知功能。

2.3 ICU 日记

ICU 日记由医护人员和患者家属共同完成，记录患者在ICU 期间的状态，有助于患者回忆在ICU 的时间线，重构疾病的发展过程，同时也使患者了解家属在其住院期间的经历与情绪波动[27]。Inoue 等[28]指出ICU 日记可加强医护人员和患者及其家属之间的沟通，缓解患者的焦虑、抑郁和创伤后应激障碍等负性情绪，预防PICS 的发生。郭慧玲等[29]聚焦于人文关怀护理，将ICU 日记改良为填空式ICU 关怀日记，简化了护理人员的书写工作量，不仅能促进医、护、患之间的沟通，还使患者感受到了医护人员的关怀，减轻患者的焦虑情绪，提升患者对危重护理工作的满意度。但ICU 日记存在暴露患者隐私的风险，其应用也尚处于探索阶段，缺乏标准化的评估方法，需进行进一步的研究。

2.4 ICU 过渡期护理

患者从ICU 转出后，不能适应普通病房，沟通不畅和社会支持不足使患者更易发生PICS[30]。因此，临床设立ICU 联络护士这一角色，旨在主导ICU 患者转出后的过渡期护理，加强ICU 与普通病房护理人员的联系，保证患者得到延续性高质量护理，降低不良事件发生率，缩短患者总住院时间[31]。一项伊朗的研究显示[32]，通过ICU 联络护士的干预，能够使患者从心脏外科监护病房过渡到普通病房这一过程中的焦虑评分显著下降，缓解患者的焦虑情绪。但是也有研究认为[33]，ICU 联络护士提供的护理服务对患者预后的影响有限，并不能改善患者转出ICU 后的认知水平。陈妞等[34]研究中设立ICU 联络护士，并将ICU日记应用于过渡期的护理，发现ICU 联络护士能够有效地协调患者转入和转出ICU,结合ICU 患者日记可以加强患者过渡期护理，提供信息和情感支持,预防患者发生PICS。

2.5 其他预防措施

有研究显示[35]，定量脑电图检查可在早期检出谵妄，降低谵妄的严重程度，改善患者的学习能力和记忆力，而一些生化检查指标，例如C 反应蛋白、白细胞介素-6、淀粉样β 蛋白和载脂蛋白E4，能够反映患者脑部炎症情况，可作为预测认知障碍的辅助检查指标。

3 ICU 后认知障碍的康复治疗

3.1 认知训练

认知训练能够通过指定和重复的活动提高神经功能的可塑性，改善特定的认知功能[24]。赵晶晶等[36]采用Brummel 等[37]提出的认知干预方案，通过4 个子项，训练不同的认知领域，结果显示，干预3 个月后，认知训练可以减轻ICU 重症患者的认知损害程度，对患者的视空间和执行功能、注意力、定向力、记忆力具有显著保护作用。该研究还发现20～40 岁年轻幸存者认知训练效果更好，可能是因为年轻人生理状况好，身体功能恢复快，而老年人大脑功能逐渐退化，若有合并慢性病等情况，都会影响认知功能的恢复。此外，Jackson 等[38]的随机对照试验研究显示，基于目标管理的认知康复训练能改善患者的执行能力。

3.2 ICU 后门诊

ICU 后门诊是帮助ICU 转出患者诊断和治疗PICS 的场所，其开设目的是恢复患者的认知、身体和心理功能，改善患者转出ICU 的过渡期护理，降低患者再入院率，减少医疗资源的消耗[39]。ICU 后门诊需由跨学科团队组成，包括重症监护医生、呼吸治疗师、物理治疗师、心理治疗师、药剂师、护理工作者以及社会工作者，由跨学科团队对患者进行评估并制定干预计划，随访时间为出院后3 个月[40-41]。Sevin 等[41]研究显示，通过跨学科团队评估，发现出现ICU 认知障碍的患者最多，达到了64%。Khan 等[39]在干预后两个半月对患者进行随访，通过健康老龄化大脑中心监测仪(HABC-M) 评估患者的认知、功能、行为领域，发现状况均有所改善。目前，关于ICU 后门诊的相关制度均由开设医院自行规定，缺乏统一的标准，同时现有的研究还不足以证明其有效性。未来，ICU 后门诊需要建立统一的服务标准，并进行大样本研究来探索其应用效果。

4 小结

重症患者转出ICU 后早期认知障碍发生率高，不同疾病类型患者ICU 后认知障碍发生率也有所差别，未来可针对不同疾病类型的ICU 患者开发风险预测模型，更加精确地预测ICU 后认知障碍的发生风险。ICU 后认知障碍不仅影响患者的日常生活，也给家属及社会带来了沉重的负担，对于存在ICU 后认知障碍发生危险因素的患者，医护人员应予以高度重视，通过积极的评估和干预来预防ICU 后认知障碍的发生。目前，国外医护人员对于ICU 后认知障碍给予充分的重视，并启动了一系列康复干预措施，而国内相关干预研究则较少，今后可结合国外的研究成果，探索适合我国文化背景下的个性化ICU 后认知障碍护理管理策略，从而降低ICU 后认知障碍的发生率，改善患者的预后。