经导管封堵器置入术后迟发感染性心内膜炎临床特点分析

李玲 杨静 姜英 方理刚

经导管封堵器置入术是治疗房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）、动脉导管未闭（patent ductus arteriousus，PDA）等先天性心脏病安全有效的方法，也可用于人工瓣膜置换术后瓣周漏的治疗。经导管封堵器置入术由于创伤小，技术逐渐成熟，目前开展非常广泛。经导管封堵器置入术后发生感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）少见，术后短期内感染可能与操作过程中微生物侵入相关，术后迟发（≥6个月）IE更加少见，发生原因尚不明确，但会引起严重后果。现报道北京协和医院1例经导管封堵器术后迟发IE的病例，并复习相关文献，进一步增强对经导管封堵器置入术后迟发IE的认识。

1 对象与方法

1.1 资料来源

从北京协和医院病案科检索经导管封堵器置入术后发生IE的病例。登录美国生物医学文献数据库（PubMed）、中国知网（CNKI）和万方数据知识服务平台，在篇名或关键词范围以“closure device”“infective endocarditis”“catheterization”“congenital heart disease”或“封堵器”“感染性心内膜炎”“经导管介入”“先天性心脏病”等为检索词进行检索。以封堵术后至少6个月后发生IE定义为迟发IE。

1.2 研究方法

报道北京协和医院收治的1例经导管封堵器置入术后8年发生IE的病例。总结检索文献中封堵术后迟发IE病例的临床表现和相关检查、治疗情况。

2 结果

2.1 北京协和医院病例情况

患者 女性，23岁，8年前因继发孔型ASD在当地医院行经导管封堵器置入术，术后复查经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）未见残余分流。9个月前患者反复寒战，发热，抗感染后体温可降至正常，停药后体温再次升高，后出现右上肢无力和言语不清，查体右上肢肌力0级，右下肢肌力4级。红细胞沉降率和C反应蛋白升高，血培养（－）。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：左侧内囊后支异常信号（图1），考虑亚急性脑梗死。TTE示房间隔封堵器左心房侧靠近二尖瓣环有一大小约24 mm×8 mm中低回声影附着（图2），活动度大，封堵器近房顶侧左向右残余分流（图3）。考虑患者IE诊断成立，封堵器赘生物形成伴脑栓塞。予阿米卡星和安灭菌（阿莫西林-克拉维酸钾）抗感染，并行体外循环下房间隔封堵器取出，房间隔修补术。术中见近肺静脉房间隔与封堵器分离，封堵器左心房面赘生物形成。赘生物病理示炎性渗出物，肉芽组织及广泛玻璃样变的纤维组织急慢性炎症（图4）。术后继续抗感染4周，患者病情稳定后出院。

2.2 文献检索情况分析

2.2.1 一般资料（表1） 检索到资料比较完整的经导管封堵器置入术后迟发IE 16例（国内1例，国外15例）［1-16］，男10例，女6例，年龄5～71岁，平均（35.3±22.4）岁。其中ASD封堵术后9例［1-4，6-8，10，12］，卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）封堵术后3例［5，9，11］， PDA封堵术后1例［13］，VSD封堵术后1例［14］，二尖瓣人工瓣瓣周漏封堵术后2例［15-16］。IE发生时间为封堵术后7个月～16年，平均（5.0±4.7）年，5例（5/16）合并糖尿病。

2.2.2 临床情况（表1） 16例患者中有14例（14/16）发热，8例（50.0%）有栓塞情况（脑栓塞、肢端栓塞等）［1，3，5，9-10，12，12-13，15］。14例（14/16）血培养阳性，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant staphylococcus aureus，MRSA）4例，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus，MSSA ）3例，金黄色葡萄球菌2例，链球菌3例，心杆菌属（HACEK菌）1例，白念珠菌1例。1例在行经导管封堵术前发热［14］。3例封堵术后存在残余分流［13，15-16］。6例发生IE前有感染，分别为糖尿病足伴骨髓炎［5］，腹腔感染［6］，足部溃疡［7］，化脓性心包炎［8］，龋齿［10］和泌尿系感染［11］。3例在I E 前行牙科治疗（洗牙，牙周治疗）［1，3，15］，牙科治疗前均未预防性予以抗生素。

2.2.3 超声心动图检查（表2） 16例患者均接受超声心动图检查，4例行TTE，7例行经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE） ，另外5例行TTE和TEE（其中3例TTE未发现异常）［6，11-12］。TTE和（或）TEE提示16例患者均有封堵器或是瓣膜上赘生物。在房间隔封堵术后迟发IE的12例患者中（ASD＋PFO），封堵器左右心房侧均有赘生物4例，赘生物只在左心房侧7例，只在右心房侧1例，赘生物通常活动度大。

图1 头颅磁共振成像显示左侧内囊异常信号

图2 胸骨旁四腔心切面显示房间隔封堵器左心房面靠近二尖瓣叶中等强度回声影（箭头所示）

图3 剑下四腔心切面显示通过房间隔封堵器房顶侧左向右红色分流束

图4 赘生物病理示炎性渗出物、肉芽组织及广泛玻璃样变纤维组织（HE染色×40）

表1 经导管封堵器置入术后迟发IE 病例特点

2.2.4 治疗（表2） 所有患者均接受抗感染治疗，14例（14/16）行手术治疗，13例移除封堵器，并修补缺损或再次行瓣膜置换术；另1例为VSD封堵术后迟发IE［14］，TTE示二尖瓣和主动脉瓣赘生物，术中见封堵器已内皮化，无残余分流，行主动脉瓣及二尖瓣置换术，未移除封堵器。2例仅接受药物治疗，抗感染后病情得到控制，其中1例未手术原因为感染灶不能去除［5］。14例手术患者中8例术中见封堵器金属丝暴露，提示封堵器内皮化不全；2例术中见封堵器已内皮化；另外4例文献未提及封堵器内皮化情况。

3 讨论

近年来先天性心脏病介入治疗发展迅速，PDA、继发孔型ASD等先天性心脏病经导管封堵器置入术成功率高，并发症少。经导管封堵器置入术后IE少见，迟发IE（≥6个月）更加罕见，但是一旦发生会引起严重后果，随介入封堵术的临床应用日益广泛，应该加强对封堵术后迟发IE的认识。

表2 经导管封堵器置入术后迟发IE 超声心动图表现及手术情况

本研究中的北京协和医院病例是目前国内报道的第1例ASD经导管封堵器置入术后迟发IE病例。国内曾报道1例膜部VSD经导管封堵术后迟发IE［14］，患者封堵术前3 d发热，应用抗生素后体温正常，术后7个月出现活动后气促等心功能不全表现，TTE发现主动脉瓣和二尖瓣赘生物，考虑此患者术后7个月发生IE可能与术前感染相关，临床上对于这种情况可考虑暂缓封堵术，先充分抗感染治疗。

本组患者中6例发生IE前有感染，所以对于经导管封堵器置入术后患者出现感染情况时抗感染措施要积极，疗程要长，及时行TTE检查，警惕IE发生。本研究中3例封堵术后患者发生IE前行牙科治疗，并且未预防性给予抗生素。目前指南对于经导管设备置入术后口腔治疗的推荐是：先天性心脏病经导管修复6个月内或修复后有残余缺损，在行涉及齿龈或是牙根尖操作时需预防性抗生素治疗［17］。这3例IE中1例有残余瓣周漏［15］，另外2例无残余分流，分别在封堵术后4年［3］、12年［1］发生IE，但这2例术中发现封堵器存在内皮化不全。有文献报道封堵器内皮化不全可能与封堵术后迟发IE相关［1-2］，本组手术患者中超过半数术中发现存在封堵器内皮化不全。通常封堵术后3～6个月封堵器内皮化完成［1，18］，但临床上发现少数患者术后多年封堵器仍未完全内皮化，具体原因不详，目前常规检查难以确定封堵器内皮化情况，这增加了封堵术后迟发IE的风险，因此对于封堵术后超过6个月的患者，进行牙科等相关操作时仍要警惕IE，有残余分流时应预防性抗感染治疗［17］。

经导管封堵术后IE的诊断根据封堵病史，发热、栓塞表现，以及血培养和超声心动图可以确定。本组病例以房间隔封堵术后患者为主，赘生物可在封堵器左心房侧和（或）右心房侧，左心房侧更常见。除了发热，栓塞是最常见的临床表现，血培养以金黄色葡萄球菌最多见。多数经导管封堵术后迟发IE患者需要手术治疗。超声心动图是诊断经导管封堵术后IE最重要的影像学检查。本研究中我院和文献报道的病例术前超声心动图与术中所见大致吻合，有2例术前超声心动图见封堵器左心房面赘生物，但术中未见明确赘生物［8，10］，考虑与术前使用抗生素相关。相比TTE，TEE诊断准确率更高。本研究中3例TTE未发现异常［6，11-12］，而TEE发现房间隔封堵器赘生物，对于临床高度怀疑IE而TTE未发现异常时，应行TEE检查。

经导管封堵器置入术后迟发IE的确切原因尚不明确，可能与封堵器内皮化不全、发生感染性疾病等相关。封堵术后仍有残余分流或是残余瓣周漏的患者，长期发生IE的风险更是明显增加。对经导管封堵器置入术后迟发IE的发生机制，预防措施和长期封堵器未内皮化的原因需要进一步研究，对介入封堵术后患者应长期随访，警惕迟发IE这一严重并发症。