光学相干断层成像指导自发性左主干夹层治疗1 例

郭方明 赵冬梅 李颖

1 临床资料

患者 男，32岁。2020年3月15日主因“突发胸痛30 min”就诊于永吉县人民医院，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型高侧壁广泛前壁心肌梗死”，行药物溶栓治疗。为行经皮冠状动脉介入治疗，患者于2020年3月15日转入吉林市中心医院。入院时患者胸痛缓解，但偶有胸闷。查体：体温36.2℃，脉搏81次/分，呼吸18次/分，血压150/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），一般状态尚可，留置气管插管套管，双肺无明显干湿啰音，心界不大，心率81次/分，节律规整，第一心音低钝，无杂音。2020年3月27日心电图示：窦性心律，Ⅰ、aVL、V1～V2导联呈QS型，Ⅰ、aVL、V3～V6导联T波倒置（图1），与2020年3月15日永吉县人民医院心电图（图2）比较，Ⅰ、aVL、V3～V6导联ST段回落，Ⅰ、aVL导联病理性Q波形成。实验室检查示：肌钙蛋白I 1.69 ng/ml，N末端B型脑钠肽1010 pg/ml。肺CT示：双肺炎症。超声心动图示：左心室舒张末期内径45 mm，左心室射血分数64%，左心室舒张功能减低，心肌阶段性室壁运动异常，心包积液少量。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性ST段抬高型高侧壁广泛前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）。入院后给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他钙20 mg、每日1次，美托洛尔25 mg、每日2次，依那普利2.5 mg、每日2次口服。择期行冠状动脉造影及光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查。冠状动脉造影未见冠状动脉明确狭窄病变（图3），左回旋支汇入后至左主干体部自发性夹层（图4）。明确本例患者为自发左主干夹层导致急性心肌梗死。结合OCT结果，给予药物保守治疗。出院后随访，6个月时复查指标均正常。后电话随访至术后1年，患者心绞痛未再发作。

2 讨论

自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）临床少见，多引起ST段抬高型急性心肌梗死。SCAD是一种罕见的急性冠状动脉综合征的病因，其病因尚未阐明［1］。在所有的冠状动脉造影登记中回顾报告的SCAD发病率为0.07%～1.1%［2］。SCAD被定义为非创伤性和非医源性冠状动脉壁分离，形成壁内血肿以及其产生的假腔。解剖平面可以发生在内膜内侧或外膜内侧界面，无内膜剥离瓣，由此产生的壁内血肿可以阻塞或破坏真正的血管腔，导致心肌缺血和梗死。SCAD的病因是多因素的，常分为动脉粥样硬化性SCAD和非动脉粥样硬化性SCAD（non-atherosclerotic SCAD，NASCAD）。动脉粥样硬化内膜破裂可导致SCAD。 NA-SCAD易发性动脉病变包括围生期、多胎妊娠、结缔组织疾病、全身炎症疾病、冠状动脉痉挛或特发性［3］。此外，一些病例报告表明类固醇的使用与SCAD有关［4-5］。SCAD患者表现为急性心肌梗死、心原性休克、室性心律失常或心原性猝死。在以往血管造影的随访中观察到，SCAD的自发血管“愈合”，支持大多数患者使用保守的治疗策略。

图1 2020年3月27日吉林市中心医院心电图窦性心律，电轴不偏，侧壁心肌梗死

图2 2020年3月15日永吉县人民医院心电图窦性心动过速，高侧壁、广泛前壁心肌梗死

图3 冠状动脉造影 A～B.左前降支近段斑块；C～D.左前降支、左回旋支分叉处造影影像正常；E～H.左主干末端斑块

图4 光学相干断层成像 A.左前降支正常管腔；B.左前降支开口处12点至1点钟方向见脂质斑块；C.左回旋支汇入后见夹层撕裂；D～G.左主干末端见夹层撕裂；H.左主干体部远端7点至10点钟方向脂质斑块

血管造影是急性心肌缺血患者的快速评估手段，但血管造影的局限性是冠状动脉血管壁的结构情况无法可视化。Saw［6］提出自发夹层造影下三种分型：1型（明显的动脉壁染色），在冠状动脉上很容易被发现。2型（累及冠状动脉呈弥漫性狭窄），是最常见的形式，占病例的67%，表现为管腔弥漫性突然变细。3型（类似动脉粥样硬化），在冠状动脉造影中与动脉粥样硬化狭窄不能区分。由于冠状动脉造影无法看到冠状动脉动脉壁情况，所以在SCAD中的诊断有限。OCT可实现心血管组织结构微米分辨率的成像。采用美国雅培ILUMIEN OPTIS（C408650）OCT，通过Dragonfly成像导管弹丸式注射对比剂，选择性使冠状动脉显影，计算机模拟成像，显示血管的长度、面积、斑块性质、内膜增生等情况。以下结果定为SCAD保守治疗指标：（1）心肌梗死相关血管心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级；（2）血栓形成闭塞了假腔；（3）确认解剖没有入口撕裂；（4）在真腔内没有血栓。

对此病例行OCT检查，发现该病例在左主干斑块基础上出现自发性夹层，与既往研究［3］动脉粥样硬化性SCAD为年轻患者SCAD少见病因，但作为年轻急性冠状动脉综合征患者不容忽视的一个病因。OCT检查使我们明确其诊断，并指导强化药物治疗，但此病预后尚需要长期的临床观察及随访检查。

虽然OCT能为SCAD病变提供较高的诊断价值，但是并不是所有的自发冠状动脉夹层适合行OCT检查。OCT存在一定局限性，病变血管TIMI血流分级0～Ⅰ级，对比剂未能充分冲洗出血液，以及在血栓丰富的情况下，OCT难以提供清晰的影像。而且行OCT检查时需用力推注对比剂以清除血液，这样有可能导致夹层延展扩大，导致病变加重。