膝前后联合入路手术治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析

赵 波, 郑智攀

(湖北省汉川市人民医院骨科, 湖北 孝感 431600)

骨折作为交通伤常见的疾病之一，其中胫骨平台骨折约占人体全身骨折3%～4%[1]。胫骨平台骨折常见的分型方法为Schatzker分型，其中SchatzkerⅣ型、Ⅴ型、Ⅵ型是由于高能量引起的相对复杂的骨折，该类型的骨折不仅累计内外侧的骨平台，还往往伤及后平台及周边组织。如果处理不当，容易导致骨折畸形愈合或者不愈合，导致创伤性炎症，影响膝功能等[2]。复杂的胫骨平台骨折，采取传统的手术单一切口，往往不能达到有效的治疗。随着医学技术的不断发展，联合入路对于治疗复杂胫骨平台的骨折取得了较好的成效[3]。为评价联合入路两种手术方式治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效，本研究对我院114例复杂胫骨平台骨折患者进行了临床对照试验研究，现将结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1研究对象：2014年1月至2017年12月，对我院收治的114例符合复杂胫骨平台骨折的患者进行研究，本研究获得湖北省汉川市人民医院医学伦理委员会的批准(医伦20130252)。诊断标准：参照64层螺旋CT检查结果确诊为胫骨平台骨折，患者均为后外侧平台塌陷的Schatzker Ⅳ型骨折。入选标准：均为闭合性骨折；基本情况可，无严重并发症或重要脏器功能障碍。排除标准：有骨折史或下肢手术史的患者。两组患者基本情况构成差异无统计学意义，均衡性好(P>0.05)。具体见表1。

表1 两组患者基本情况n(%)

1.2分组及治疗方法：在患者符合对应手术方案适应症的前提下，采用随机数字表进行分组，均分为对照组与实验组，每组均有57例患者。对照组采取膝前正中入路的手术方式，实验组采取膝前后联合入路的手术方式，具体操作方法如下。

1.2.1对照组(膝前正中入路)：采取气管插管全身麻醉的麻醉方式，患者术中取仰卧位，患肢采取常规气囊止血带。于膝前正中采取直切方式取一手术切口，长约16cm，沿髌骨正中、胫骨结节两侧，钝性游离深筋膜及脂肪组织，充分暴露半月板下的内侧胫骨平台，清理游离的骨折小碎块及凝血块，采取复位钳复位骨折面，如复位困难可适当辅助置入克氏针，复位后用钢板及螺丝固定，如有克氏针需取出。其次，沿胫前肌群切开，游离深筋膜及脂肪，充分暴露外侧平台后，仔细探查膝关节腔，确定膝关节腔活动是否异常后安置L型支撑钢板[3]。术后抬高患肢，常规放置引流管48h，行石膏固定4周。患者醒麻后，嘱患者行股四头肌收缩锻炼；拔除引流管后，膝关节CPM辅助下进行肌功能锻炼，并逐渐增加膝关节屈曲角度；每月复查膝关节X片，根据骨折对位及愈合情况，术后8～10周，借助拐杖部分负重活动，16～18周逐渐完全负重[4]。

1.2.2实验组(膝前后联合入路)：采取气管插管全身麻醉的麻醉方式，患者术中取漂浮位，患肢采取常规气囊止血带。首先，患者取俯卧位，始于患肢膝后褶皱横纹处中点，沿腓骨腓肠肌内侧向下，弯至胫骨后内侧嵴，做一倒“L”型手术切口，长度约为15cm。接着，沿切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，切开过程中注意保护近端腓肠肌内侧皮神经、小隐静脉及腓总神经等，远端注意保护隐神经及大隐静脉。将腓肠肌及比目鱼肌用拉钩向外牵开，充分暴露后侧胫骨平台，清理骨折断端小碎骨及凝血块等。采取复位钳复位内侧骨折断端，如复位困难可借助克氏针，复位后采用钢板及螺丝固定。通过C形臂X线机透仪确认骨折复位良好，固定满意后改变患者体位为仰卧位，做前外侧手术切口。始于胫骨外侧髁上缘，向下切开至浅筋膜室，剥离胫前肌群，暴露胫骨外侧胫骨平台，将冠状韧带切开使外侧关节面充分暴露，在C形臂X线机透仪透视下用钢板固定及调整[5]。术后处理同对照组。

1.3数据收集：患者入院时采集详细的基本情况，包括患者年龄、骨折平台方位、半月板损伤情况、交叉韧带损伤、致伤原因等。术前、术后、出院时、出院后3个月分4次对患者进行重复调查，主要收集如下指标：骨折角度(内翻角、股胫角及后倾角的度数)；关节活动度(屈膝度及伸膝度)、客观量表评分。使用到的客观量表具体包括Rasmussen量表和HSS评分量表，其中Rasmussen量表根据骨折复位情况，得分区间为0～18分，其中优(18分)，良(12～17分)，中(6～11分)，差(0～6分)[6]。HSS膝关节功能评分量表根据术后膝功能，得分区间为0～100分，其中优(85～100分)，良(70～84分)，中(60～69分)，差(0～59分)[7]。患者出院时了解其不良并发症发生情况，包括：皮肤裂开、皮缘坏死、腓浅神经损伤、切口感染。

1.4统计学分析:采用SPSS17.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用(均数±标准差)描述，用两样本均数t检验。计数资料以率(%)描述，用卡方检验。以P<0.05，为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者治疗前后胫骨平台内翻角、股胫角、后倾角的比较:两组患者不同时点胫骨平台内翻角、股胫角、后倾角指标的差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后(后倾角)、出院时(内翻角、股胫角、后倾角)、出院后3个月(内翻角、股胫角、后倾角)指标的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后胫骨平台内翻角股胫角后倾角的比较

2.2两组患者治疗前后屈膝度和伸膝度的比较:两组患者不同时点屈膝度、伸膝度指标的差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后(屈膝度)、出院时(屈膝度、伸膝度)、出院后3个月(屈膝度、伸膝度)指标的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后屈膝度和伸膝度的比较

2.3两组患者治疗前后Rasmussen评分和HSS评分的比较:两组患者不同时点Rasmussen评分、HSS评分指标的差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后(Rasmussen评分)、出院时(Rasmussen评分、HSS评分)、出院后3个月(Rasmussen评分、HSS评分)指标的差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表4。

表4 两组患者治疗前后Rasmussen评分和KSS评分的比较

2.4两组患者治疗前后膝关节功能的比较:两组患者不同时点膝关节功能优、良、可、差指标的差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者出院时、出院后3个月膝关节功能优、良、可、差指标的差异具有统计学意义(P<0.05)。具体见表5。

表5 两组患者治疗前后膝关节功能的比较n(%)

2.5两组患者术后不良并发症的比较:实验组患者皮肤裂开、切口感染发生例数少于对照组，两组患者并发症发生率的差异具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者术后不良并发症的比较n(%)

2.6联合入路手术治疗复杂胫骨平台骨折典型病例的影像图:影像资料1：患者杨某，男，52岁，因车祸伤及左膝部疼痛伴活动受限2h入院，图1、2诊断：左胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节脱位，行前后联合入路切开复位内固定术。图3、4术后正侧位X片，提示骨折复位良好，脱位已纠正，术后第2天开始行膝关节功能锻炼;影像资料2：患者王某，男，48岁，因车祸伤及左膝部疼痛伴活动。受限2h入院，图5、6诊断：左胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节脱位，行前后联合入路切开复位内固定术。图7、8术后正侧位X片，提示骨折复位良好，脱位已纠正，术后第2天开始行膝关节功能锻炼。

图1

图2

图3

图4

图5

图7

图8

3 讨 论

胫骨平台骨折根据Schatzker可分为6型，分别为Ⅰ型：外侧劈裂、Ⅱ型：外侧劈裂并压缩、Ⅲ型：外侧压缩、Ⅳ型：内侧压缩、Ⅴ型：双髁骨折、Ⅵ型：平台劈裂延及干骺端[6]。其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型是由于低能量损伤造成的，而Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型属于较为复杂的骨折，则是由于高能量损伤造成的[7,8]。复杂的胫骨平台骨折在一般骨折的基础上，往往伴随着软组织及神经血管的损伤，该类骨折通常需要通过手术治疗，但手术治疗的过程中，需要同时兼顾骨折及周围血管神经，这大大提高了骨折的复位的难度，且复杂胫骨平台的并发症较多，致残率也较高，给患者的治疗疗效带来了一定的困难。因此，正确评估骨折及软组织血管神经损伤的情况、合理的手术方式及最佳的治疗时机对于复杂胫骨平台的骨折的治疗有着至关重要的影响。

对于复杂胫骨平台的骨折，最有效的方法是通过暴露胫骨平台，根据患者骨折块的坚强固定，来达到重建膝关节稳定性[9]。而重建膝关节稳定时，需要通过钢板及螺丝等器械的辅助。因此，选择手术入路对促进胫骨平台固定的顺利完成、改善患者预后至关重要本研究发现，出院后是实验组胫骨平台内翻角、股胫角、后倾角与对照组的比较具有统计学意义。联合入路即前后双手术入路的手术方式逐渐取代了传统手术方式。该手术方式具有充分暴露并显露胫骨平台，并且后内侧倒“L”型入路还能有效避开重要血管及神经[10]。具体分析两组患者各参数角度的具体差异，正常膝关节的胫骨都存在着一定的内翻角、股胫角、后倾角，由于手术中无法完全避免复位带来的误差，但手术过程中减少內翻角的度数对于术后的康复具有积极的影响[11]。实验组双入路的手术方式通过充分暴露胫骨平台，使骨折得到更为精确的复位，减少了手术带来的误差，这对术后的屈膝和伸膝的角度也具有一定的影响。本研究还发现，联合入路的实验组，术后Rasmussen功能的评分与对照组具有统计学差异，出院后HSS评分也达到了显著的差异。本研究后内侧入路选择的是倒“L”型入路，该入路是通过拉钩拉起腓肠肌及比目鱼肌，有效的避免重要血管及神经的损伤，这对膝关节功能的恢复具有积极的影响。本研究研究结果还显示，实验组中，皮缘裂开、缺血坏死及伤口感染等并发症的发生与对照组的差异具有统计学意义，这与实验组采取的手术切口皮桥宽，能有效减少对胫骨近端周围软组织的损伤具有密不可分的关系。

综上，前外侧及后内侧倒“L”型双手术入路的手术方式，对于治疗复杂胫骨平台骨折，具有充分暴露骨折平台，达到较好的解剖平面，给骨折的有效固定减少了难度，有效减少了手术过程中产生的风险，不仅有利于恢复术后的膝关节功能，提高治疗疗效，对于术后并发症的减少具有积极的影响，是一种有效治疗复杂胫骨平台的临床方法。但是本研究也有一定局限性，单中心进行的研究纳入病例数相对较少。同时，由于为临床研究，并不能更深层次分析手术入路对患者骨折手术创面的具体解剖学影响，这均需在后续研究中加以完善。