腹腔镜保留输卵管术对输卵管妊娠患者卵巢储备功能及生育功能的影响

张 进, 陈 梅, 徐秀兰

(武汉大学人民医院汉川医院妇产科, 湖北 孝感 432300)

输卵管妊娠是因输卵管发育畸形、受精卵游走等因素导致受精卵种植在异常部位，继而引发各种病症的异位妊娠，输卵管妊娠发生部位从高到低依次为壶腹部、峡部、伞部，其中伞部发生率极低[1]。原发病灶持续存在会造成各类并发症，而出血或感染并发症进行性发展则会导致休克的发生，直接威胁患者生命安全，并对其生育能力造成不可逆影响[2]。检索输卵管妊娠当前主要临床疗法，方法众多，手术是最常用的被推荐疗法，手术疗法又可以细分为腹腔镜、开腹两种方式，而腹腔镜为基础的术式还可以细分为多种疗法。探究不同疗法的具体影响，可为输卵管妊娠临床干预提供依据，并为患者生育功能的保留提供支撑，便于医患选择最优方法[3,4]。本文回顾性分析采用不同手术治疗对218例输卵管妊娠患者生育功能的影响，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1临床资料：2019年2月至2020年7月回顾性分析我院妇科收治的218例输卵管妊娠确诊患者。该研究项目获得科室医学伦理备案登记。纳入标准：年龄21～40岁；初次妊娠，并确诊为输卵管妊娠；自愿参与研究且签署知情同意书；后期顺利完成随访调查的患者。排除标准：合并有子宫内膜异位症；有卵巢肿瘤现病史、手术史的患者；近30d有使用免疫抑制剂或影响内分泌的药物；生殖系统有发育畸形或急重症而进行手术的对象。三组患者性别、不孕时间、治疗前卵巢体积、停经时间、孕期、妊娠包块直径的差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2治疗方法：具体根据疗法差异分为保守组(87人)、切除组(89人)、保留组(42人)。其中，保守组患者采用常规药物进行干预治疗，药方均由同一医师给出。切除组和保留组患者均由同一医护团队进行手术及术后照护过程，麻醉方法均为全身麻醉，术前进行相同的手术风险、麻醉风险评估，并进行完善的术前准备工作。①保守组(药物保守治疗)：餐后口服米非司酮3片(大约300mg)，同时每天进行氨甲喋呤(76mg)的肌肉注射。以5d为一个周期检测血中HCG的含量，若HCG值上升明显，其值>100U/L而<1800U/L则再次肌肉注射MTX76mg；当HCG值>2000U/L时，则需要即可转手术治疗；若HCG值下降则继续服用中药治疗。②切除组(腹腔镜下输卵管切除手术)：首先进行人工气腹的建立，而后缓慢置入腹腔镜，全面探查患者的腹腔、盆腔等部位。而后吸尽腹腔或盆腔内的积血、缓慢分离粘连组织，充分暴露患侧的输卵管，切除妊娠输卵管后取出，同时取出妊娠物，进行电凝止血，反复冲洗盆腔，仔细检查伤口有无渗血，放置止血凝胶后方可放气，最后关腹缝合。③保留组(腹腔镜下保留输卵管手术)：人工气腹建立的方式同切除组，同样规格的腹腔置入患者腹腔，检查后穿刺，探查过程大体中切除组。充分暴露患侧输卵管，部分切开病灶后，取出妊娠物，行电凝止血，冲洗盆腔，术后处理同切除组。

表1 两组患者基本情况

1.3检测指标

1.3.1基本情况：内容包括患者性别、不孕病程、治疗前卵巢体积、停经时间、孕期、妊娠包块直径指标7个项目。

1.3.2性激素水平：包括4个检查项目，分别是卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)、孕酮水平。分别于治疗前、治疗后(术后3个月)进行两次重复调查，每次调查均需在患者月经周期过后的4d方可进行，抽取空腹状态下肘静脉处的血液标本大约8mL，室温下静置70～90min，高速离心(4200r/min)12min，去除血细胞部分，而后对剩余标本进行冷冻保存，或当即送检。

1.3.3经阴道彩色多普勒超声测量：检查项目包括卵巢截面积和窦状卵泡数2个项目，同时检测的参数包括PSV(血流速度峰值)、EDV(卵巢动脉收缩期末期流速)。

2 结 果

2.1三组患者治疗前后性激素水平的比较:治疗前比较，三组患者性激素4项指标(FSH、E2、LH、孕酮)含量的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后比较，性激素4项指标含量的差异均有统计学意义(P<0.05)；两两比较发现，保留组FSH、E2、LH均低于保守组或切除组，保留组孕酮高于保守组或切除组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后相比治疗前，随着时间推移，三组患者E2、孕酮性激素指标水平呈现明显下降趋势，FSH、LH性激素指标水平显著上升。具体见表2。

表2 三组患者治疗前后性激素水平的比较

2.2三组患者治疗前后卵巢功能参数的比较:治疗前比较，三组患者卵巢功能相关4项参数(卵巢截面积、窦状卵泡数、PSV、EDV)的差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后比较，4项参数的差异均有统计学意义(P<0.05)；两两比较发现，保留组各项卵巢功能参数显著高于保守组和切除组，两两组别之间的差异亦有统计学意义(P<0.05)。治疗后相比治疗前，随着时间推移，三组患者各项卵巢功能参数呈现明显下降趋势，各组分别进行组内比较，发现其差异均有统计学意义(P<0.05)。具体见表3。

表3 三组患者治疗前后性激素水平的比较

2.3三组患者妊娠及再次妊娠情况的比较:三组患者比较，其未孕、宫内妊娠发生情况构成的差异均有统计学意义(P<0.05)。保留组未孕率和宫内妊娠率明显低于保守组或切除组。具体见表4。

表4 三组患者妊娠及再次妊娠情况的比较n(%)

3 讨 论

随着社会环境和自然环境的变化，诸多疾病流行特征亦在发生转变。女性生殖系统作为人体重要系统，容易受外环境的影响。有研究[5]发现，我国女性人群中异位妊娠的发病率逐渐增高，且有95.43%的异位妊娠为输卵管妊娠。同时异位妊娠的患者大多数为未育者，其对于卵巢储备功能及生育功能的要求值得重视。随着临床学者对输卵管妊娠研究不断深入，相关技术和疗法也不断更新，保守手术及药物治疗是医师推荐疗法，其中又以手术疗法最为常见。但不同研究报道的疗效差别较大，药物治疗主要以氨甲喋呤为主，中药为辅；腹腔镜保留输卵管术仅对病灶进行部分切开，取出妊娠物；输卵管切除术则切除并取出。腹腔镜手术具有微创、安全等优点，因此在异位妊娠手术中常常用到，但是其对于患者生育功能的影响尚未有明确的研究[6,7]。

本研究结果显示，治疗后保留组患者的FSH、E2、LH性激素指标水平显著低于其他两组，而保留组患者的孕酮水平显著高于保守组和切除组，两两比较的组间差异说明切除组、保留组经过手术应激创伤之后，其卵巢功能短期内会发生严重应激反应，表现为孕酮含量的差别。输卵管作为生殖系统重要器官，是卵巢和子宫连接的唯一通路，其功能状态将直接影响生殖系统其他器官的功能状态。这可能是因为切除治疗由于切除了输卵管，在一定程度上减少了卵巢的血流供应，卵巢功能随之降低，导致FSH、LH水平升高，负反馈调节使得E2和孕酮水平下降；卵巢供血减少后卵巢一定程度上萎缩导致卵巢横截面积减少，窦状卵泡数减少，以及PSV、EDV水平降低。张岭[8]在对卵巢储备功能减退患者进行研究中指出，FSH、LH、E2等激素含量的变化与女性卵巢储备功能及生理状态均有密切关联，其含量显著改变也是众多疾病病变初期的潜在预兆，通过性激素含量实时监测有助于更好评估患者病情状态或发生风险。有学者指出FSH高水平亦是卵巢不排卵的信号，E2水平升高时能负反馈抑制FSH水平[9]。而药物治疗主要是重于输卵管妊娠、缓释临床症状，无法对病灶进行治疗[10]。本研究发现保留组虽然能有效提高患者术后卵巢储备功能和生育功能，降低术后不育几率，但持续性异位妊娠的比例仍高，且行手术切除的患者宫内妊娠比例同样显著低于保守组。这可能是由于无论是保留手术还是切除手术，其本身对卵巢组织存在机械系损伤，手术止血使用的电凝止血使得术后局部组织粘粘、形成瘢痕一定程度上影响了生殖系统正常的生理功能，这种影响对患者生殖功能的影响是长期且深远的，需要较长时间方可恢复[11]。药物治疗虽无法根治病灶，但未破坏患者正常的生理结构，因此治疗后患者宫内妊娠的比例较其他两组明显增高。但是本研究纳入病例数相对较少，研究性质也为回顾性研究，尚且无法进一步探究不同疗法及具体措施对患者生育功能、卵巢储备功能的长期影响，后续研究仍需在此基础上进一步深入探究。