血清淀粉样蛋白A和载脂蛋白B/载脂蛋白A1比值在糖尿病足中的变化及意义

徐 艳, 陈 键

(湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院检验科， 湖南 长沙 410016)

糖尿病足(diabetic foot，DF)是一种与糖脂代谢紊乱、慢性炎症、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和内皮功能紊乱等多种因素相关的糖尿病(diabetes mellitus，DM)慢性并发症，发病率逐年升高，截肢发生率高，加重患者及其家庭的经济和生活负担[1]，因此，对DF实现早期预测并采取有效措施防止疾病进展具重大意义。血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一种主要由肝脏合成的、参与炎症和免疫应答以及脂质代谢等反应的多形性蛋白[2]。载脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)和载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)是与脂质转运、代谢和利用有关的蛋白质，有研究发现[3]，载脂蛋白B和载脂蛋白A1比值(ApoB / ApoA1)与IR和DM血管并发症发生相关。目前，关于SAA和ApoB / ApoA1在DF中表达情况以及二者单独或联合检测对DF辅助诊断的文献报道甚少，故本研究旨探讨SAA和ApoB / ApoA1水平变化与2型DF发生间的相关性及临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年3月至2020年3月于湖南省人民医院就诊的262例2型DM患者作为研究对象，其中男性148例，女性114例，平均年龄(55.27±10.50)岁。并发DF病变的纳入DF组(n=128)，未并发DF病变的纳入DM组(n=134)，其中DF组男性76例，女性52例，平均年龄(56.09±7.23)岁；DM组男性80例，女性54例，平均年龄(54.83±9.05)岁。另选取135例同期体检并无高血脂、肥胖等DM高危因素的健康者作为对照组，其中男性77例，女性58例，平均年龄(55.72±8.64)岁。三组患者的性别、年龄、体重、血压等资料方面具有可比性(P>0.05)。

1.2纳入和排除标准:DM和DF诊断相关标准分别参照美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》(2020年版)[4]和中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会发布的《中国糖尿病足诊治指南》(2019年版)[5]。排除标准：①伴DM酮症酸中毒、DM肾病和DM视网膜病变等并发症者；②伴心脑血管疾病者；③伴严重肝肾功能损伤者；④伴肿瘤、自身免疫系统疾病者；⑤近半年内患感染性疾病者。本研究经受试者同意并签署知情同意书，且获得医院伦理委员会审批。

1.3研究方法:收集患者临床资料中DM病程时间，所有受试者于清晨空腹采集外周静脉血置于EDTA-K2抗凝管(2mL)和不含抗凝剂真空负压采血管(5mL)中，取EDTA-K2抗凝管全血标本行SAA和糖化血红蛋白(HbA1c)检测；不含抗凝剂真空负压采血管置离心机用3000r/min离心10min，取上清行ApoB、ApoA1、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、胆固醇(cholesterol，TC)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)检测。SAA检测使用上海奥普Ottoman全自动特定蛋白即时检测分析仪及配套试剂，HbA1c检测使用柯尼特科技有限公司Premier Hb9210全自动糖化血红蛋白分析仪器及配套试剂；ApoB和ApoA1检测使用日本日立HITACHI-7600全自动生化分析仪，试剂盒购于美康生物科技股份有限公司。比较三组受试者周血SAA和ApoB/ApoA1指标的变化，分析SAA和ApoB/ApoA1与DM病程、HbA1c、FGB等指标是否是DF发生的独立危险因素，并探讨SAA和ApoB/ApoA1间相关性及其对DF发生的预测价值。

2 结 果

2.1三组受试者各指标比较:三组受试者在TG、TC、HDL、LDL、ApoA1等资料方面比较均无统计学意义(P>0.05)；DF组DM病程明显长于DM组，两组间比较具有统计学意义(P<0.05)；DF组外周血ApoB、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1水平明显高于DM组和对照组，三组间比较具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 三组受试者各指标比较

2.2DF发生危险因素Logistic多元线性回归分析:将DF发生作为因变量，以DM病程、外周血FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1水平作为自变量，行Logistic多元线性回归分析，结果发现病程、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1是DF发生的独立危险因素，见表2。

表2 DF发生危险因素Logistic多元线性回归分析

2.3DF患者SAA和ApoB/ApoA1水平相关性分析:Pearson直线相关性分析结果显示：SAA与ApoB/ApoA1呈正相关(r=0.486，P<0.001)，见图1。

图1 DF患者SAA和ApoB/ApoA1水平相关性分析

2.4外周血SAA和ApoB/ApoA1对DF的诊断价值:绘制ROC曲线分析发现：外周血SAA和ApoB/ApoA1及二者联合对DF的诊断曲线下面积(AUC)分别为0.800，0.737和0.828，诊断敏感性分别为79.75%，70.25%和85.52%，诊断特异性分别为：85.13%，80.15%和89.30%，见图2。

图2 外周血SAA和ApoB/ApoA1对DF的诊断价值

3 讨 论

糖尿病足(DF)的发生是众多因素综合作用的结果，对其相关危险因素进行探讨并采取积极有效的早期干预措施，有助于延缓DM患者DF并发症的发生，降低截肢率和致残率，提高患者及其家庭的生活质量。本研究通过对DF患者基本临床资料统计后行Logistic多元线性回归分析，发现：DM病程、FBG、HbA1c、SAA和ApoB/ApoA1是DF发生的独立危险因素，表明血糖控制不佳、炎症因素和脂质代谢紊乱在DF的发生和进展中起着至关重要的作用，这与大多数既往研究结果[6,7]具有一致性，提示医务人员在临床治疗过程中，应当嘱咐患者进行严格的血糖和血脂水平控制和监测，密切关注患者机体炎症状态，尽可能延缓患者下肢血管动脉粥样硬化和周围神经病变等并发症的发展进程。

有研究[8]发现，DM患者机体表现出嗜中性粒细胞和单核细胞对SAA的高反应性，SAA可诱导机体产生白介素-6和单核细胞趋化蛋白-1等多种细胞因子，刺激嗜中性粒细胞和单核细胞发生迁移，机体处于持续性的慢性炎症状态，导致血管内皮细胞损伤和功能障碍，进而导致DM血管病变的发生；且DM患者往往伴随着肥胖和胰岛素抵抗状态，肥大的脂肪细胞和脂肪组织中浸润的巨噬细胞发生相互作用产生一系列促炎细胞因子，干扰细胞信号传导通路，刺激中性粒细胞表达和释放SAA，机体为了代偿而进一步刺激中性粒细胞和单核细胞释放细胞因子，形成恶性循环，使得DM患者在持续的慢性炎症状态下发生内皮细胞损伤、氧活性自由基释放增加、胰岛素作用信号通路障碍而发生一系列不可逆并发症，而DF作为DM疾病进展过程中的常见并发症，我们推测SAA在DF的发生发展中可能也发挥着重要作用，故本文研究了DF患者外周血SAA水平的变化，以期弥补SAA在DF患者中变化文献报道甚少这一遗憾，结果发现：DF患者外周血SAA水平明显高于DM组和对照组，且Logistic多元线性回归分析发现SAA是DF发生的独立危险因素，提示SAA在DF的发生发展中发挥着作用，可能与DF患者长期的慢性炎症状态造成的一系列变化有关。

ApoB是低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)的核心结构蛋白，ApoA1是(high density lipoprotein，HDL)的核心颗粒成分，ApoB/ApoA1这一比值可直接反映机体的促/抗动脉粥样硬化脂质蛋白水平的变化，而DF的发生伴随着脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗、炎症反应及血管壁动脉粥样硬化等，推测ApoB/ApoA1可通过影响脂质代谢，影响血管壁巨噬细胞对脂质的吞噬代谢功能，损伤血管壁内皮细胞，加速炎症反应过程，干扰脂质代谢和炎症反应相关分子信号通路，使得细胞因子的分泌代谢出现失衡，促炎因子分泌增多，加速胰岛素抵抗，加快DM患者发生DF的进程[9]。且龚丽等[7]的研究发现DF患者血清ApoB/ApoA1水平升高，且随着Wagner分级的升高而递增，可能是DF的潜在诊治靶标，这也表明ApoB/ApoA1水平的变化与DF的发生间具有密切相关性。本研究结果发现DF患者外周血ApoB/ApoA1水平明显高于DM组和对照组，与龚丽等[7]的结果相一致，这一变化可能与DF患者脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗均存在一定的关系，遗憾的是本研究暂未进行ApoB/ApoA1水平与胰岛素抵抗间的相关性研究以及可能的分子机制研究，为不足之处，也将是我们下一步研究的切入点。

有文献报道[10]，SAA进入血液循环后可与HDL颗粒结合，影响ApoA1功能而促进HDL发生降解反应；它还可以通过对中性粒细胞胆固醇酯酶的激活及抑制β类清道夫受体的选择性脂质摄取作用而使得机体脂肪降解释放大量的游离胆固醇及发生胆固醇的逆向转运而导致高胆固醇血症，这表明血SAA水平的升高与脂质代谢间存在密切相关性。采用Pearson直线相关性分析发现：DF患者外周血SAA水平与ApoB/ApoA1呈正相关(r=0.486，P<0.001)，提示DF患者慢性炎症状态的发生极有可能与脂质代谢存在关系，涉及的分子机制猜测与炎症状态刺激SAA释放增加，干扰ApoA1和胆固醇正常运转有关。本研究还通过绘制ROC曲线分析了SAA和ApoB/ApoA1对DF的诊断价值，结果发现：外周血SAA和ApoB/ApoA1及二者联合对DF的诊断AUC分别为0.800，0.737和0.828，诊断敏感性分别为79.75%，70.25%和85.52%，诊断特异性分别为：85.13%，80.15%和89.30%，表明SAA和ApoB/ApoA1能够较好的预测DF的发生，且SAA和ApoB/ApoA1检测的标本采集方便、设备和技术均较成熟，适合临床开展。

综上所述，外周血SAA和ApoB/ApoA1水平在DF患者中明显升高，是DF发生的独立危险因素，二者间变化呈正相关，对DF具有较好的预测价值，值得临床推广应用。