CT岛征和黑洞征及其联合征象对原发性脑出血早期血肿扩大的预测价值

王丹丹，王学建，潘南南

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种严重的卒中类型，30 d 病死率高达30%～50%［1］，许多ICH 幸存者患有神经功能障碍［2］。约30%的ICH 患者会出现早期血肿扩大（hematoma enlargement，HE），而早期HE与临床不良预后有关［3］。有研究认为，早期HE 的影像学征象可预测ICH 患者预后状况［4］。因此，识别早期HE风险对ICH患者的早期治疗很重要。有研究显示，CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）点征可预测HE，但由于CTA检查要求较高，部分医疗机构无法完成，部分患者存在对比剂过敏或肾功能不全等情况，故应用CTA点征预测早期HE受到了限制［5］。Barras等［6］研究显示，血肿密度异质性及血肿形态不规则预示可能有HE，但该研究未对血肿密度异质性及形态不规则的血肿进行分类。Li等［7-8］用CT平扫岛征和黑洞征来描述形态不规则的血肿及血肿密度异质性，认为岛征和黑洞征均可独立预测早期HE，岛征和黑洞征特异度较高（94.1% vs. 98.2%），但敏感度均偏低（31.9% vs. 44.7%）。有研究认为，结合血肿早期的影像学征象可预测早期HE［9］。本研究通过对比CT岛征、黑洞征及其联合征象对ICH患者早期HE的预测能力，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2019年11月于天津市宝坻区人民医院就诊的原发性ICH 患者328 例，男222 例，女106例，年龄16～101岁，平均（59.54±16.11）岁。入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）3～15分，平均（11.28±3.37）分。328 例患者根据是否存在早期HE［10］分为HE 组（100例）和非HE组（228例）。纳入标准［7-8］：（1）均经头颅CT证实为原发性ICH。（2）发病至首次CT 检查时间≤6 h。（3）发病≤24 h 并行CT 复查。排除标准［7-8］：（1）原发性脑室出血。（2）患者或其家属拒绝行CT随访。

1.2 研究方法 收集患者高血压史、糖尿病史、吸烟史、入院GCS评分、入院收缩压、舒张压、首次CT检查时间、初始血肿量、脑出血是否进入脑室（合并破入脑室）、血肿位置以及岛征和（或）黑洞征。

1.3 评价标准 脑血肿测量采用多田公式法［11］。早期HE定义为24 h内CT随访时血肿体积较首次检查时绝对体积增加12.5 mL或相对体积增加＞33%［10］。岛征和黑洞征定义参照文献［7-8］，CT征象分别由2名神经影像医师独立判读，判读结果不一致时协商确定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量，是否为早期HE 作为因变量进行Logistic 回归分析。2 名医师对影像学征象评定结果的一致性采用Kappa 分析：Kappa 值0～0.40，一致性差；Kappa 值0.41～0.75，一致性中等；Kappa值0.76～1.00，一致性好。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及影像学征象比较 HE组入院收缩压、初始血肿量、高血压史、岛征、黑洞征及岛征/黑洞征构成比例高于非HE 组，HE 组入院GCS 评分低于非HE组（P＜0.05），见表1。

2.2 影响早期HE 的多因素Logistic 回归分析 以入院收缩压、入院GCS 评分、高血压史（是＝1，否＝0）、初始血肿量、岛征（是＝1，否＝0）、黑洞征（是＝1，否＝0）及岛征/黑洞征（两者只要存在一种＝1，否＝0）为自变量，以早期HE（是＝1，否＝0）为因变量，多因素Logistic 回归分析显示，较低入院GCS 评分，有岛征、黑洞征及岛征/黑洞征是早期HE的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

2.3 典型黑洞征和岛征的征象分析 典型黑洞征表现：低密度区血肿包裹于高密度血肿内，低密度区可为圆形、卵圆形或棒状，但不与周围组织相连，高低密度区域边界清晰且其CT 测量值相差≥28 HU，见图1A、C。典型岛征影像表现：较大主血肿周围分散3个及以上的小血肿，小血肿与主血肿分离，或与主血肿相连，呈泡状或芽状，但不是分叶状，见图1B，或存在≥4 个小血肿，部分或全部与主要血肿相连，见图1C。

Tab.1 Comparison of clinical and imaging data between two groups of patients表1 2组患者的临床及影像学资料比较

Tab.2 Logistic regression analysis of factors affecting the early HE表2 影响早期HE的Logistic回归分析

Fig.1 CT findings of black hole sign,island sign and island sign/black hole sign图1 黑洞征、岛征及岛征/黑洞征的CT表现

2.4 岛征和（或）黑洞征的诊断一致性及其评估早期HE 的诊断结果 2 名医师对岛征、黑洞征、岛征/黑洞征判读的一致性均较高，Kappa值分别为0.858、0.881 和0.896，见表3。岛征/黑洞征联合诊断预测早期HE 的敏感度和特异度均高于岛征和黑洞征单独诊断结果，见表4。

Tab.3 Consistency of island sigh,black hole sign and island sign/black hole sign detected by two doctors表3 2名医师诊断岛征、黑洞征及岛征/黑洞征一致性

Tab.4 The diagnostic test results of island sigh,black hole sign and island sign/black hole sign表4 岛征、黑洞征及岛征/黑洞征预测早期HE的诊断实验结果

3 讨论

高血压可引起血管壁增厚、动脉硬化和血管壁损伤，也是引起ICH 的主要原因。当血压突然升高时，脑血管受到突然增高的压力冲击可能发生破裂，从而引发ICH。本研究结果显示，HE 组入院收缩压、高血压史比例高于非HE组，但Logistic回归分析显示高血压史不是早期HE的独立危险因素，表明有高血压史的ICH患者更易出现早期HE，但不是预测早期HE的有效因素。Li等［7］研究也显示，高血压史及入院收缩压在HE 组及非HE 组差异有统计学意义，但两者均不是早期HE 的独立预测因素。因此，对早期ICH 患者采取降压治疗可使ICH 患者获益，但不能以此判断早期HE的发生。

GCS评分是目前临床上判断脑功能的一项较为可靠的评分系统。本研究显示，HE组患者入院GCS评分低于非HE组，且是预测早期HE的独立危险因素，提示ICH患者入院GCS评分对于早期HE有预测价值。Li 等［8］研究显示，初始血肿体积较大的ICH患者更易出现早期HE，但不是早期HE 的独立危险因素。血肿形态不规则与早期HE有关［12-13］，但血肿形态受研究者主观判断的影响较大。Barras 等［6］将血肿形态不规则分为5类，结果发现，高度不规则的血肿更有可能发生HE，且血肿密度异质性是早期HE的独立预测因子。然而，血肿异质性的评估是基于主观判断的，这些研究未能建立可靠的影像学征象来评估血肿异质性。Li等［7］对血肿不规则做了严格定义，用岛征来描述形状极其不规则的血肿，结果发现岛征与早期HE 和3 个月不良预后关系密切。在后续的多项研究中，岛征预测早期HE的价值也得到了证实［14-15］。Li 等［8］于2016 年提出，黑洞征是反映血肿密度异质性的影像学征象，也可以预测早期HE。杨文松等［16］研究结果也显示，黑洞征是ICH患者早期HE 的独立危险因素。本研究多因素分析结果也显示，岛征、黑洞征及岛征/黑洞征均是早期HE的独立危险素。

本研究中岛征和黑洞征预测早期HE 的敏感度分别为32.0%和29.0%，特异度分别为92.3%和93.9%，与Li等［7-8］结果接近。本文中岛征/黑洞征联合征象预测早期HE 的敏感度较岛征和黑洞征单一征象高，特异度较岛征和黑洞征单一征象稍低，联合征象约登指数较大，表明岛征/黑洞征联合征象预测早期HE更具优势。本研究中2名医生对岛征、黑洞征及岛征/黑洞征的判读一致性较高，表明影像学征象的判读客观性较强。

综上所述，岛征和黑洞征分别代表血肿形态不规整及密度异质性，CT平扫岛征和黑洞征及岛征/黑洞征联合征象可作为预测ICH患者早期HE的因素，但岛征/黑洞征联合征象更具优势。对于出现黑洞征和（或）岛征者，早期予以积极治疗，可有助于防止神经功能进一步恶化，进而改善ICH患者预后。