住院病案首页质量影响因素与对策分析

佟皓，王艳霞，韩津津，张志力，周潞荣（通信作者）

（1.长治市人民医院，山西 长治 046000；2.长治医学院，山西 长治 046000）

0 引言

病案指的是记录患者疾病表现、诊疗情况及最终转归的档案，也是可靠、科学的永久性记录[1-2]。一份完整的病案包括大量与患者健康方面有关的信息，是临床医务人员在诊疗过程中宝贵的临床医疗经验，在患者再次进行复诊时，病案对后续诊断、治疗工作的开展也可以起到重要的参考作用，由此可见，病案质量与医院信息统计的真实性、准确性息息相关[3-5]。且在遇到医疗纠纷等风险事件时，病案资料也可以作为有效的法律证据，可最大程度减少医院经济损失。但是一些医院的住院病案首页数据往往会存在一些问题，比如患者个人信息缺陷、手术、操作缺陷等，这会对医疗统计报表质量造成严重影响，致使质量分析评估造成偏差，从而阻碍医院日后发展。为有效解决住院病案首页质量问题，提高医院整体服务水平，医院应全面分析影响住院病案首页质量的主要因素，并采取相应对策，以为医院日后发展奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料。2019年1月份至12月份，从我院随机抽取400份病案首页作为本次研究对象，并按照奇数偶数分组法分为两组（对照组，奇数，200份；干预组，偶数，200份）。所有病案首页均来源于临床科室。

1.2 方法。对照组采取常规管理模式，在此基础上，由专人对影响住院病案首页质量的主要因素展开分析，拟定相应对策，应用于干预组管理工作中。

1.3 观察指标。参考《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）设置三个观察指标如下：病案首页资料完整率×100%；疾病编码准确率×100%；手术/操作编码准确率×100%；抽调医院质控专家对病案首页必填项目和疾病、手术/操作编码进行检查，对比两组病案首页资料完整率、疾病编码准确率及手术/操作编码准确率。

1.4 统计学分析。将数据纳入SPSS 22.0软件中分析，数据采用χ2检验，P<0.05为差异显著，具有统计学意义。

2 结果

干预组病案首页资料完整率、疾病编码准确率更高，且手术/操作准确率明显高于对照组（P<0.05），详见表1。

表1 两组病案首页资料完整率、疾病编码准确率及手术/操作准确率对比

3 讨论

3.1 影响住院病案首页质量的主要因素

3.1.1 患者信息、疾病诊断信息缺陷：一些危重症患者由于病情危重，入院后需立刻进行抢救，部分患者可能没有家属陪护，或未携带相关证件，在对这类患者，往往是在住院过程中对其进行信息采集。医院病案首页共分为五部分，分别为患者基本信息、诊疗信息、住院过程、费用与我省自加项目，一旦漏填其中一项，便会导致病案首页信息不完整。但是一些医务人员可能缺乏工作经验，不懂得填写完整信息的重要性，导致病案首页信息填写不全[6]。还有一部分医务人员，是在患者即将出院时着手填写病案首页信息，但患者出院时间、出院诊断等项目尚未完成，造成这类信息暂时空缺，在患者出院后，没有及时填补，导致信息不全。“诊断”是指临床医生对患者机体情况、病历资料进行综合分析，最后所得出结论性意见，完整疾病的诊断流程应包括四部分，即发病原因、解剖部位、病理改变与临床症状，但是一些临床医务人员在填写病案首页信息时，很容易漏填发病原因，或者将病理类型遗漏，导致主病、主症混淆。再或者使用英文缩写，比如慢性阻塞性肺疾病COPD、蛛网膜下腔出血SHA，P-J等，还有一部分医务人员没有采取规范的医学术语，比如将肺不张诊断为肺部膨胀程度不足，这会明显降低疾病分类统计准确程度。除此之外，疾病诊断与治疗不符合也是影响病案首页质量的主要因素，比如某例患者因脑梗死入院，目的为接受康复治疗，但发病后出现了失语、运动障碍等症状，但医生仍旧将脑梗死作为患者的主要诊断。

3.1.2 手术/操作选择错误、漏填，存在质控缺陷：在日常管理工作中，经常会出现手术信息内外不一致现象，比如说患者出院诊断为“急性阑尾炎，住院7d”，但是该患者病案首页手术操作信息却是“采取剖腹探查术”，或者缺乏手术入路信息，这也会对病案首页质量造成影响。在此基础上，大多数医生只是按照时间顺序来填写手术、操作信息，并选择本科室相应的手术操作来作为主要手术操作，虽说这样能保障本科室患者病案首页信息完整性，却很容易漏填在其他科室所进行的手术，从而影响病案首页质量。同时，部分医院领导并未重视病案管理工作，对病案管理工作认知存在偏差，整体管理流程过于老旧，且没有全面落实科室三级医务人员责任制，导致管理工作质量受到不同程度的影响。就目前来看，现行的疾病编码为ICD-10编码，手术操作编码则为ICD-9-CM-3，但是一些病案管理人员对病案首页进行分类时，依据的是病案首页信息编码，而不是患者入院记录、手术操作、检查化验等信息，这可能难以达到准确的分类，或病案首页诊断信息或手术信息填写不规范、不准确，那必然会导致编码错误。除此之外，病案科个别管理人员缺乏工作责任心，综合素养较差，没有全面、认真检查病案首页信息，甚至仅仅形式主义签个字，不能及时发现有问题的病案首页，从而降低病案首页质量。

3.2 解决住院病案首页质量问题的主要对策

3.2.1 重视病案信息管理、组织病案管理人员、临床医务人员进行学习：医院领导务必要重视、支持病案信息管理工作，结合医院实际情况投入足够的财力、人力、物力，与多部门互相协作，明确以往病案管理工作中存在的问题，拟定科学、合理的病案管理流程。同时，要定期组织病案管理人员、临床医务人员进行学习，使其充分了解做好病案管理工作、认真填写病案首页信息的重要性，提高其认知水平[7]。并找出各科室存在的问题进行分析，针对性进行培训，统一规范病案首页填写要求。此外，要进一步优化病案相关管理制度，建立指标体系、评估体系以及奖惩制度，不定期检查病案首页填写情况，一旦发现问题，要及时向科室进行反馈，精确责任到个人，并严厉处罚。对于新入职的医务人员，应对其进行带教，加强入职培训，指导其正确、规范地填写病案首页信息。患者入院后，医务人员要全面询问患者资料，按照病案首页要求填写，对于危重症患者，应优先进行抢救，在抢救后24h内完善其个人信息，对于患者出院时间、出院诊断等项目，不能提前填写，需在患者出院后再填写。

3.2.2 全面落实三级质控管理制度、引入人工智能系统：病案科除了常规病案管理工作外，还涉及多种专业，如组织管理学、计算机技术、流行病学等，但是就目前来看，很多病案管理人员缺乏医学知识与临床经验，所以应积极鼓励病案管理人员学习临床医学知识，且多与临床医务人员进行交流。在工作期间遇到临床知识把握不准时，要立刻与临床医务人员进行沟通，以提高其临床知识水平与编码能力，防止因缺乏临床知识而导致编码错误。在此基础上，医院务必要全面落实三级质控管理制度，各临床科室为一级、病案科为二级、病案管理委员会为三级，病案科管理人员每月要对死亡、疑难、手术等重点病案及疾病诊断、手术与操作编码进行检查，并定期举办交流会，遇到问题及时记录，共同拟定应对策略。为提高医务人员工作效率，减轻工作负担，可在医务人员工作站建立电子系统与人工智能系统，将ICD-10字典库录入电子系统内，可协助医务人员掌握常见疾病的ICD码，最大程度减少其录入汉字诊断词条的时间，提高工作效率，防止因ICD码输入不正确而对疾病分类统计准确性造成影响。人工智能系统则可在多种诊断的情况下，自动识别该患者的主要诊断，并进一步细化各类医学名词之间的关联性，整合同一诊断的不同表达方式，这对减轻医务人员工作负担具有重要意义。在日常工作中，管理人员如果发现病案首页缺乏手术入路信息，应及时通知医务人员，并仔细阅读手术记录，以明确此类手术的入路与术式，告知其进行修正，修正完毕后，再次检查，最后进行编码。此外，医院可以结合实际情况，采取科学、合理的管理手段（如品管圈管理法、PDCA管理法、5s管理法等），并进一步落实质控制度，扩大病案编码员队伍建设，加强临床医务人员培训力度。

由上述研究结果得知，病案管理工作在医院中占有重要地位，其管理质量可以直接影响到医院信息统计的真实性与准确性。但住院病案首页质量容易受到多种因素影响，为此，医院应对影响住院病案首页质量的因素进行全面分析，及时采取应对策略，以提高住院病案首页质量，为医院日后发展奠定基础。