经会阴三维超声及临床检查评估不同分娩方式对初产妇盆底的影响

李丽鹏，张步林，陈丽荣，程立雪，黄静

(柳州市人民医院超声科，广西 柳州 545000)

0 引言

盆底功能障碍(Pelvic floor dysfunction，PFD)主要表现为盆腔器官脱垂、压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、大便失禁及性功能障碍等，是较常见的女性慢性疾病之一。据文献[1]报道，10%～35%女性产后出现肛提肌撕裂伤，是引起PFD的重要危险因素。目前国内外关于不同分娩方式对PFD及解剖恢复的影响尚未达成一致认识[2-5]。本研究目的是通过经会阴三维超声和临床检查，评估不同分娩方式对产后6～12个月的初产妇盆底结构和功能的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机选择2018年1月至2019年3月我院产科足月分娩的产后6～12个月产妇100例，平均年龄(29.18±2.65)岁，平均产后时间(9.12±2.10)m，平均体重指数(21.98±2.31)，新生儿体重(3172±410.26)g。纳入标准：初产妇，单胎妊娠，无妊娠期高血压及妊娠期糖尿病。根据分娩方式不同，分为自然分娩组(47例)、选择性剖宫产组(38例)及急迫性剖宫产组(15例)。

1.2 仪器与方法

(1)仪器：使用GE Volusion E 8超声诊断仪，配置RIC 4-8-D型三维容积探头、频率4～8MHZ，扫描角度85°。

(2)方法：根据国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQ-SF)评估患者尿失禁情况，记录评分。嘱患者排空大小便，取膀胱截石位，阴道触诊检查盆底肌力，即将食指及中指置于患者阴道内嘱其行最大力气自主收缩肛门，根据牛津分级量表，使用0～5评分来衡量盆底肌收缩程度。由同一名医生为患者行盆底超声检查，将探头置于阴道外口处，显示出正中矢状切面，从腹侧至背侧依次为耻骨联合(symphysis pubis，PS)、尿道、膀胱、阴道、直肠壶腹部，获取静息、缩肛及Valsalva动作时容积数据，存储待离线分析。缩肛动作及Valsalva动作重复三次，取最有效盆底缩肛动作及Valsalva动作时的容积数据进行分析。

1.3 观察指标

(1)以最小肛提肌裂孔所在平面测量静息状态下肛提肌裂孔前后径(anteroposterior diameter of urogenital hiatus，AP)、左右径(left to right diameter of urogenital hiatus，LR)、面积(area of urogenital hiatus，HA)及肛提肌尿道间距(levator urethra gap , LUG)。

(2)选取缩肛动作最小肛提肌裂孔所在平面并启动TUI模式，以2.5mm为间距，显示出下方距该平面5mm和上方距该平面12.5mm的8个切面，以肛提肌裂孔平面及上方2.5mm平面、5mm平面的超声图像为判断基础，当这3个平面均显示肛提肌在两侧耻骨支附着处异常时，则考虑肛提肌撕裂伤[5](图1)；若依据该方法不能作出明确诊断的病例，则参考LUG测值，LUG大于2.5cm即视为肛提肌撕裂伤[6]。

(3)在正中矢状切面上，以耻骨联合后下缘为原点，以耻骨联合中轴线与经过PS的X轴夹角45°建立直角坐标系，分别测量静息状态及Valsalva动作时膀胱颈到PS的垂直距离，由公式√((Vy-Ry)2+(Vx-Rx)2)(x=膀胱颈到PS的横向垂直距离；y=膀胱颈到PS的纵向垂直距离；V=Valsalva动作， R=静息状态)计算出膀胱颈移动度；同时观察Valsalva动作时尿道内口有无漏斗形成(图2)。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用方差分析及Kruskal-Wallis检验；计数资料用率(%)表示，组间比较采用χ2检验及Fisher’s精确检。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自然分娩组、选择性剖宫产组及急迫性剖宫产组之间的年龄、体重指数(body mass index, BMI)、产后时间及新生儿体重比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 三组间阴道触诊盆底肌力检测、ICIQ-SF评分及产后是否有SUI方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表2)。

2.3 自然分娩组发生肛提肌撕裂伤的概率较选择性剖宫产组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，而自然分娩组与急迫性剖宫产组、选择性剖宫产组与急迫性剖宫产组比较，肛提肌撕裂伤无显著差异(P＞0.05)；膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成及肛提肌裂孔相关测量参数组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

图1 TUI平面成像显示盆膈裂孔内多个断面存在左侧肛提肌异常(箭头示)

图2 最大Valsalva动作时尿道内口开放、漏斗形成(箭头示)

表1 自然分娩组、选择性剖宫产组及急迫性剖宫产组一般情况比较

表2 自然分娩组、选择性剖宫产组及急迫性剖宫产组临床检查结果比较

表3 自然分娩组、选择性剖宫产组及急迫性剖宫产组超声观察各指标的比较

3 讨论

肛提肌撕裂伤是指肛提肌与两侧耻骨支附着处分离，是肛提肌损伤最常见的形式。肛提肌撕裂伤损害或削弱了盆腔内支持结构，是引起或加重产后女性出现盆底功能障碍的主要病因之一。在本研究中，17%阴道分娩女性产后出现肛提肌撕裂伤，这与目前文献报道的10%～35%患病率一致[1]，且自然分娩者发生肛提肌撕裂伤概率明显高于选择性剖宫产者，两组结果差异有统计学意义，P＜0.05；而自然分娩组与急迫性剖宫产组、选择性剖宫产组与急迫性剖宫产组比较，差异无统计学意义，P＞0.05，这表明分娩方式对肛提肌撕裂伤有重要影响。Araujo CC等[5]对分娩后1～2年的女性进行研究，发现24例阴道分娩者中高达58.3%患者存在肛提肌撕裂伤，7例急迫性剖宫产者中3例患者出现肛提肌撕裂伤，而选择性剖宫产者中肛提肌则正常。Katharina Maβlo等[7]对86例产后早期女性行弹性成像技术评估，发现阴道分娩组和剖宫产组中肛提肌撕裂伤的中位数分别为1.63、1.18，前者发生肛提肌撕裂伤的风险明显较后者高。Lin S等[8]也报道了剖宫产女性产后20年无肛提肌撕裂伤的研究结果。上述研究均表明，阴道分娩者发生肛提肌撕裂伤的风险较高，这可能是因为胎儿娩出过程中肛提肌过度伸展与扩张，超出其自身的调节能力，引起肛提肌与耻骨支附着处分离，最终导致肛提肌撕裂伤。而本研究急迫性剖宫产组中有2例患者出现肛提肌撕裂伤，这可能说明在产程发动初期，肛提肌就承受着不同程度的压力，该压力一旦超过一定极限，同样会发生肛提肌撕裂伤。

目前国内外学者关于不同分娩方式对产后女性发生SUI的影响尚未达成一致的认识。学者Blomquist JL等[9]研究报道，自然分娩女性产后发生SUI的风险均较剖宫产者明显增加。而学者T-htinen等[3]在Meta分析中指出，自然分娩者产后长期出现SUI的风险比剖宫产者增加，且这种影响在年轻女性中更加明显，但这个结果在统计学上没有显著性差异。本研究结果显示，阴道分娩者、选择性剖宫产者及急迫性剖宫产者产后6～12个月三组人群出现SUI的概率差异无统计学意义。另一项随机研究证实，剖宫产者产后三个月发生SUI概率较阴道分娩者低，但分娩后两年该差异无统计学意义[10]。这可能是产后肛提肌持续恢复、重塑作用的结果。

目前研究显示，膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成与SUI发病密切相关[11,12]。Yong-jiang Mao等[13]进行了一项大样本研究，指出在产后6-8周阴道分娩者中膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成率均较剖宫产者高。Araujo CC等[5]研究比较了阴道分娩组、选择性剖宫产组及非选择性剖宫产组女性产后1～2年膀胱颈移动度情况，指出三组间差异无统计学意义。Staer-Jensen J等[14]亦报道了从妊娠期开始至产后4年内膀胱颈移动度均较孕前有所增加，但是不同分娩方式中膀胱颈移动度并没有显著性差异。本研究对象为产后6-12月初产女性，不同分娩方式对膀胱颈移动度、尿道内口漏斗形成率的影响差异亦无统计学意义。这可能是因为随着产后时间推移，尿道本身及尿道旁支持结构逐渐恢复的作用。

在本研究中，静息状态下肛提肌裂孔各参数及缩肛动作时阴道内触诊盆底肌力检测在不同分娩方式中差异无统计学意义。Volløyhaug I等[10]对159例阴道分娩者及38例剖宫产者进行研究，发现大部分受检者在产后6个月肛提肌裂孔有明显减小的趋势，至产后12个月时该裂孔基本重塑至孕前状态。Ferreira CW等[15]研究进一步证实了这个结果，分娩后早期肛提肌裂孔面积逐步缩小，大约产后一年，弹性蛋白和胶原蛋白的增加可使盆底张力亦恢复到妊娠前水平。

综上所述，阴道分娩的初产妇产后6～12个月发生肛提肌撕裂伤的风险较选择性剖宫产者高，今后可作进一步的研究，持续观察产后不同时间阶段的女性盆底恢复情况，为临床诊疗盆底功能障碍提供参考信息。