自体骨粉联合富血小板纤维蛋白应用于开放式乳突根治术的临床观察

刘世波，郭兴广，冯国栋，李慧莲，杨胜，刘照坤，赵敬华，徐涛，李平

（呼伦贝尔市第四人民医院，内蒙古 呼伦贝尔）

0 引言

随着耳显微外科的进步，使中耳胆脂瘤型中耳炎的手术方式渐趋统一。为了彻底清理患者的病灶组织，确保其生活质量，研究者们在开放式乳突手术中通过多种填塞技术缩小乳突腔。而填充材料的选择成为近年来的研究热点，如何能够找到一种取材方便、操作简单、价格低廉、无不良反应的材料，针对这些问题，我科开展了自体骨粉联合富血小板纤维蛋白填塞开放式乳突根治术患者26 例，近期效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

资料来自我科2017 年10 月至2018 年12 月随访资料完整的住院病例26 耳，病史5～20 年。均有耳流脓、听力下降表现，根据临床确诊及CT 检查确诊为胆脂瘤型中耳炎疾病，年龄22～63 岁，平均37 岁。均为初次手术，用同一术式手术。

1.2 方法

1.2.1 乳突腔容积测定

俄国学者[1]应用生理盐水灌注法进行乳突容积测定，该学者认为大乳突腔患者的乳突腔容积＞3.5 mL，国内学者[2]将容积大于4 mL 以上的乳突腔认定为大乳突腔。按照患者术前的CT 诊断结果初步制定手术方案，待术中乳突轮廓化完毕后，应用生理盐水灌注法进行术腔容量粗测，术腔范围和文献[2]保持一致。若患者乳突术腔容量＞4 mL，则定义为大乳突残腔，最大患者可达10.5 mL，作为该手术方案的对象。

1.2.2 自体骨粉材料制备方式

将患者自体乳突皮质骨作为材料，在乳突开放前用大号切削钻进行乳突皮质骨磨削，并收集好骨粉，手术过程中，若见乳突气房病变黏膜，需停止收集骨粉，若患者乳突皮质骨比较薄，可使用鼓窦部和上鼓室的皮质骨粉。收集的皮质骨粉不能有肉芽组织以及胆脂瘤组织，需使用盐水对收集完成后骨粉进行反复冲洗，后用纱布包裹吸引器吸干骨粉水分后备用。

1.2.3 富血小板纤维蛋白的制备

抽自体血加入不含抗凝剂的真空无菌采血管，收集2 支试管静脉血，立即离心，采用3000 r/min 离心机持续10～15 min。静置后，血液样本分为3 层，下层为红细胞碎片，中层为PRF凝胶，上层为血小板血浆，将纤维蛋白凝胶从离心后的采血管中取出，后使用纱布挤出PRF 凝胶中的液体后备用。

图1 术后2 周

1.2.4 手术方法

对全部患者均行全身麻醉处理，麻醉完成后在患者耳后进行切口，向上充分暴露其颞肌，向前剥离皮下组织临近骨性外耳道口处。前方的耳后肌骨膜瓣为制作蒂位置，通过螺旋方式将患者外耳道上、下与后壁皮肤自骨壁进行完整剥离，直至鼓环。按照穿孔大小切取尺寸合适的颞肌筋膜平铺及备用。用耳钻行开放式乳突切开术，以大号切削钻磨削皮质骨，进行骨粉收集，收集完毕后以盐水反复冲洗，后用纱布包裹吸引器吸干骨粉水分后备用。轮廓化乳突腔后，充分暴露乳突尖、窦脑膜角等气房，并将术腔肉芽组织与胆脂瘤清理干净。若中、下鼓室粘膜没有感染炎症，并且咽鼓管口粘膜正常，镫骨能够完整活动，可实施III 型鼓室成形术。将术腔使用生理盐水冲洗干净后，使用内植法将颞肌筋膜进行鼓膜修补以及外耳道皮肤瓣复位。将备用骨粉及PRF 凝胶充分混合后填塞于乳突腔，主要填塞窦脑膜角以及乳突下部，迷路周围间隙，后使用明胶海绵塞压骨粉填塞紧密间隙，然后复位外耳道皮瓣及肌骨膜瓣，平铺在患者外耳道后壁的乳突腔侧，使其外侧与骨粉贴服紧密，内侧与耳道皮肤、颞筋膜紧密贴服，不让骨粉外露。使用含抗生素的碘仿纱条与明胶海绵块进行耳道填塞，需轻柔进行，防止耳道后壁出现移位。

1.2.5 术后处理及随访

术后应用抗生素3～5 d，术后前3 d 换药，1 周拆线，2 周后取出碘仿纱条和明胶海绵等填充物，并且定期进行换药处理。此后根据患者的疾病恢复情况不定期进行随访，共随访1 年。

2 结果

2.1 术后愈合时间

术后1 周拆线，2 周后取出碘仿纱条和明胶海绵等填充物，每周2 次换药，总体干耳时间平均45 d。

2.2 外耳道形态大小

图2 术后4 周

26 例患者外耳道皮肤愈合均良好（图1）。术后3～4 周复查，24 例患者耳道内湿润，渗出少，移植物颜色呈淡粉色且移植物成活好，乳突耳道腔显著缩小，患者耳后乳突腔位置实在，无松软感（图2），2 例患者外耳道壁皮肤轻度肿胀，渗出较多，予以抗生素滴耳液滴耳后术后5 周时达到上述状态。术后5～6 周复查，22 例患者的乳突腔内鳞状上皮化已完成，且无渗出，耳道腔较术后4 周时略有增大，但仍类似正常外耳道。耳后乳突腔部位硬实。移植物成活良好。另4 例患者也在术后7 周时达到上述状态。术后半年复查，所有患者外耳道均恢复良好，无狭窄，外耳道色泽良好，无内陷，鼓膜恢复较好，可见锤骨轮廓，相较于正常外耳道，上鼓室较为宽敞。

2.3 听力情况

26 例患者术前语频平均气导听阈为53.43 dB，语频平均气骨导差为30.04 dB。术后语频平均气导听阈为37.13 dB，语频平均气骨导差为14.15 dB。听力改善较为明显。

2.4 颞骨CT 情况

术后1 年26 例患者复查颞骨CT（图3）均提示，外耳道后壁形态恢复正常，乳突腔及鼓室未复发胆脂瘤等。

图3 术后1 年

3 讨论

胆脂瘤型中耳炎在临床十分常见，容易对中耳内结构和周围骨质造成损伤，不仅造成听力下降，同时还会引发硬膜外脓肿、面神经瘫痪、颈部脓肿、颅内脓肿等严重的合并症状，患者需尽早接受手术治疗[3-4]。开放式手术具有病灶清理彻底、术中视野良好、胆脂瘤复发率低等优点，具有一定的临床疗效。但开放式手术术后容易遗留程度不一的乳突根治术腔，腔内痂皮堆积，可再度感染流脓[5-6]，造成患者术后鼓室容积缩小以及鼓膜面积缩小等。

近些年来患者对医疗质量的要求越来越高，临床医师在彻底清除病灶的同时，还需确保其生活质量，为达到此目的，在开放式乳突手术中，研究者们在开放式乳突手术中通过多种填塞技术缩小乳突腔。目前常用外耳道成形、乳突腔填充材料包括异体材料、自体材料或人工材料等，比如羟基磷灰石水泥；自体材料包括骨组织、软骨、带蒂肌肉筋膜瓣和脱钙骨皮质等材料。软骨作为患者长期使用的一种移植材料，其具有耐受性良好、生存期长等优点。Tsai 等[7]学者认为自体软骨可用于免疫功能正常的慢性中耳炎患者I 期鼓室成形并乳突腔填塞，通常不会出现感染情况，但手术可获得的软骨数量较少，难以填塞容积较大的术腔，而且有研究表明术后软骨可部分吸收，导致术腔塌陷，使手术远期效果较差。带蒂肌肉筋膜瓣有利于乳突腔重新上皮化，并且可减少死腔，临床应用范围广泛，但有报道[8-9]认为前部带蒂皮瓣容易遮盖患者的上鼓室区，并且可能引发外耳道狭窄。羟基磷灰石作为与正常骨质理化特性相似的磷酸钙物质之一，具有较好的生物相容性，它无明显老化现象。该材料作为理想的乳突腔填充材料，不但在患者体内不被吸收，同时还可避免周围骨吸收。

富血小板纤维蛋白（PRF）作为一种继富血小板血浆后第二代血小板浓缩制品，在2001 年由法国科学家Choukroun等人发现。相对于传统PRP，PRF 的制备过程中不需要任何外源性添加物，有利于减少交叉感染现象、免疫排斥反应和凝血功能障碍的发生风险[10]，内含丰富的生长因子，开启了生理凝血过程的模拟而收集到天然凝血块。同时PRF 还具有优良的立体纤维蛋白空间结构，有利于促进细胞增殖与迁移，为种子细胞提供适宜的生长环境与良好的细胞支架，有利于患者创伤的愈合[11]。因此PRF 被广泛的应用于临床，RPF 应用于患者口腔颌面部外科：RPF 作为新型再生医学材料之一，近年来广泛应用于临床口腔颌面部手术，主要包括牙周骨缺陷治疗、牙周组织再生、上颌窦提升与牙槽窝保存等方面。Chang[12]，Panda[13]，Rastogi 等[14]学者研究结果表明，PRF 与人工骨材料联合应用或者单纯应用时，均对患者牙周骨缺陷等口腔疾病有较好的临床疗效。PRF 在耳外科中的应用：PRF 可用于耳外科手术中，促进鼓膜愈合。Garin等[15]将PRF 应用在中耳显微外科手术中，有利于增加患者鼓膜移植的机械强度，且有一定的抗炎功能，有利于促进患者鼓膜的快速愈合。PRF 用于骨组织再生：根据实验研究表明，PRF 可刺激干细胞的分化与增殖，促进新生血管形成，有利于加速患者骨组织再生的速度。Dohan 等[16]在体外将BMSC 与PRF 膜共同培养，发现PRF 可刺激BMSC 的分化与增殖。研究表明PRF 能够在体外早期刺激BMSC 的分化与增殖，促进骨组织的再生。

在上述理论支持下我院以收集的乳突皮质骨粉及自体PRF 的混合物作为填充物填入术腔，将PRF 与自体骨粉作为填充材料，取材方便、操作简单、价格低廉、无不良反应，且术后容易和自身组织亲和骨化，外耳道不容易出现变形，成活率较高，且术后愈合时间短，外耳道均恢复良好，无狭窄，外耳道色泽良好，无内陷，鼓膜恢复较好，无盲袋凹陷形成。PRF 可促进骨组织再生，可以避免术后由于术腔填塞骨粉的吸收造成的外耳道腔的再次扩大。

综上所述，自体骨粉联合富血小板纤维蛋白应用于开放式乳突根治术疗效确切，术后外耳道结构的恢复快，干耳率高，并且经济实用，价格低廉，可作为理想的填充材料在临床推广应用。本研究由于随访时间较短，其远期疗效需要进一步观察。