高危儿早期综合干预效果观察

邓增稳 张欠 段晓丽 杨燕 王连婧 胡伟晓

高危儿是指在胎儿期、分娩时或新生儿期伴有各种可能导致脑损伤高危因素的婴儿，已出现或可能出现异常的临床表现[1]。近年来，随着妇产科的不断发展和新生儿抢救技术的提高，许多高危新生儿的存活率有了明显提高，但高危儿的预后并不容乐观。相比于无高危因素的婴儿，高危儿发生运动、认知等功能障碍或发育落后的风险更高[2-4]。这无疑将对患儿以后的入幼儿园、入学等生活产生明显的影响。据统计，每年新发现有高危因素的儿童数量高达150万，占新出生婴儿的10%左右。高危儿已成为严重的公共卫生问题[5]。如何提高存活后高危儿的生命质量已经成为大家关注的重点问题。据研究，0～1岁是婴儿神经系统发育的关键时期，后期环境对婴儿大脑具有强大的塑造作用[6,7]，所以早期干预意义重大。为此，巨鹿县医院儿童康复科采用全身运动(GMs)评估方法对在巨鹿县医院出生的新生儿进行筛查，并对2015年1月至2018年1月筛查出来高危儿进行早期综合干预，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2018年1月在巨鹿县医院分娩时具有高危因素曾在新生儿重症监护室住院治疗且复诊来儿童康复科进行全身运动评估结果异常的高危儿280名，按照家长意愿分为早期干预组和未干预组，每组140例，另设正常对照组110例。患儿高危因素包括：早产、低出生体重、新生儿窒息、颅内出血、高胆红素血症、严重感染等。干预组、未干预组、正常对照组3组婴儿的性别比、分娩方式、胎龄、出生体重、母亲生育年龄、文化程度、居住环境等情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组情况比较 例(%)

1.2 排除标准 (1)家属不能配合，拒绝进行早期干预治疗；(2)有合并症的患儿；(3)明确诊断为遗传代谢性疾病患者；(4)失访的患儿。

1.3 方法

1.3.1 高危儿筛查方法:GMs源自于欧洲，是一种专门用于评估新生儿和小婴儿的方法，主要关注其神经运动行为，其优点是安全、可靠、敏感、无创，它能够有效评估年幼神经系统的功能，提示特定的神经损伤，对脑瘫等神经学发育障碍可做出可靠的早期预测[8]。据研究，全身运动最早出现于妊娠9周的胎儿，持续至宝宝出生后5～6个月。正常的全身运动的发育历程包括：足月前全身运动(指胎儿和早产儿阶段)、扭动运动(指足月至足月后2月龄)和不安运动(足月后2～5月龄)。当高危儿由于某种原因出现而神经系统受损时，全身运动的质量会出现改变，表现出各种异常特征，包括单调性全身运动(PR)、痉挛同步性全身运动(CS)或混乱性全身运动(Ch)，其出现在足月前全身运动阶段和扭动运动阶段；异常性不安运动(AF)或不安运动缺乏(F-)出现在不安运动阶段[9]。全身运动评估一般生后1个月内评估1次(实际月龄44周)左右、3个月(实际53周龄)左右时分别接受或至少接受1次全身运动评估。

1.3.2 高危儿早期干预指征：GMs评估结果作为制定高危儿早期干预预案[10]：A级病历：扭动运动阶段高危儿出现CS或不安运动阶段F-至少其中之一者为A级病历，作为我们的重点关注对象，开展早期综合干预治疗。B级病历：扭动运动阶段高危儿出现PR或Ch或不安运动阶段出现AF为B级病历，进行早期干预治疗，并指导家长开展家庭康复训练。C级病历：以扭动运动阶段或不安运动阶段未发现异常者为C级病历，定期来院复诊，开展家庭康复指导。如果在随访过程中发现异常结局时，可以将患儿从B级或C级升为A级病历进行综合干预治疗或康复治疗；如果患儿在随访中未发现异常情况，则进行降级处理，采取相应康复处理。依据患儿1岁半时的发育结局确定其相应的处置预案。

1.3.3 干预措施及方法：干预组患儿在儿童康复科进行早期综合干预治疗，包括视、听、触觉训练、运动功能训练、姿势诱发训练、水疗，1次/d，20～30 min/次，5 d/周。①视觉(色彩鲜艳的球、图卡)、触觉(抚触)、听觉(说话、背景轻音乐、铃声)等刺激及抚触、婴儿操等。②运动功能训练：遵循患儿运动发育规律进行训练，包括包括：头控训练、翻身训练、坐和爬行训练、站立及行走训练，双手精细动作训练及眼、口、手、四肢的协调能力的训练等。运动功能训练过程中治疗师诱导患儿主动参与训练，调动患儿参与训练的积极性，调动患儿大脑的兴奋性。③姿势诱发训练：诱发患儿出现正常扭动运动及正常不安运动，改善患儿异常姿势及运动模式。④水疗：是一种绿色疗法，它是利用水的物理特性，包括水温、静压等以不同方式作用于患儿，通过水疗可以改善血液循环、调节患儿呼吸频率、改善患儿肢体肌张力等。

1.4 临床疗效评价标准 患儿18个月时根据格赛尔(Gesell)发育量表进行评估，统计包括大运动、精细动作、语言、适应性、个人-社交行为5个功能区的发育商(DQ)，根据DQ值确定患儿正常还是发育迟缓。脑瘫的诊断依据为2015年发布的中国脑性瘫痪康复指南[11]。全身运动(GMs)评估由经过专业培训并取得GMs评估资格证书的医师完成，脑瘫的诊断由临床医师完成。见表2。

表2 格赛尔Gesell发育量表结果解读(DQ值为正常及边缘状态均归为正常，其余为发育迟缓)

1.5 高危儿的随访管理 2组高危儿均进行定期随访，出生后6个月内每个月1次，6个月后每个月2次，1岁后每3个月1次，如发现异常情况增加随访次数。对于无法来院的高危儿安排医务人员进行家访或电话随访，并要求定期来医院由儿童康复科高危儿早期筛查和干预门诊接受家庭康复指导或早期干预治疗。对所有3组入选婴儿均进行一对一的科学喂养及疾病防治的指导，全部婴儿随访管理到1岁6个月。

1.6 针对高危儿家长的指导 科室定期举行家长课堂，为家属们讲解婴儿发育及高危儿早期治疗的基本知识，并组织经过专业培训的治疗师为家长讲解高危儿家庭干预的方法，指导家长回家后为患儿开展家庭康复训练，有问题及时与治疗师沟通。

2 结果

2.1 3组大运动发育情况评估比较 大运动评估采用Alberta婴儿运动量表检查，未干预组大运动发育明显落后于正常对照组和干预组，差异有统计学的意义(P<0.05)；正常对照组和干预组大运动发育差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组大运动检查结果比较 分,

2.2 3组Gesell婴幼儿发育量表评估比较 1岁半时对3组儿童进行Gesell婴幼儿发育量表检测，结果干预组高危儿五大能区DQ值均高于未干预组，差异有统计学的意义(P<0.05)，但是早期干预组高危儿经过治疗后与正常对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组Gesell检查结果比较

2.3 3组预后结果比较 干预组有28例于3～10月龄时出现发育迟缓，经积极治疗22例痊愈，1岁半后发展为脑性瘫痪4例、出现听力障碍1例、出现语言障碍1例；未干预组有27例患儿于3～9月时出现发育迟缓，1岁半后发展为脑性瘫痪15例、发生癫痫2例、出现听力障碍2例、语言障碍9例。2组高危儿出现发育迟缓及视听障碍、癫痫例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但发展为脑性瘫痪和语言障碍，干预组明显低于未干预组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 早期干预组和未干预组预后结果比较 n=140,例(%)

3 讨论

3.1 实施早期干预的必要性 高危儿面临的风险非常高，包括严重的神经发育障碍(脑性瘫痪、精神发育迟滞、孤独症、听觉障碍、视觉障碍和惊厥性疾病等)和轻微神经功能障碍(入学困难、行为问题、多动症、注意力障碍等)。研究表明，通过早期干预可以促进婴儿早期脑损伤的修复，其可能的机制包括：脑功能的重组、次要通道的重新启用、突触发芽、神经细胞再生等；可以降低高危儿发生神经发育障碍的风险或减轻其后遗症[12]。因此，对高危儿进行早期干预极其必要[13,14]。

3.2 高危儿早期干预的多学科协作 高危儿早期干预治疗是一个系统工程。高危儿的治疗不能仅限于新生儿重症监护室的抢救使其脱离生命危险，更应该注重出院后系统的随访和早期干预以提高高危儿的生活质量。需要儿童康复科与产科、新生儿科协作开展，共同开展高危儿超早期筛查与早期干预治疗。目前我院对新生儿实行免费体检，凡在我院分娩的新生儿宝宝都可以进行免费的新生儿体检，程序是宝宝在妇产科分娩后，主管医师为家属发放免费体检卡，家属42 d以内带宝宝到儿童康复科进行免费体检，具有高危因素的宝宝在新生儿重症监护室住院，出院后也要到儿童康复科进行免费体检，并作为我们重点的关注对象。宝宝在体检时进行包括全身运动评估在内的各项检查。全身运动评估结果异常的宝宝要进行高危儿早期干预治疗，并进行定期随访。儿童康复科与妇产科及新生儿科多学科协作，可以最大限度的避免高危儿的漏诊。目前仅在医院内部实行多学科的协作，下一步计划与妇幼保健院、县中医院、社区卫生所等机构进行协作，对高危儿进行联合筛查，逐步建立高危儿筛查网络。

3.3 父母主动参与对高危儿预后的影响 父母在高危儿的早期干预中的作用非常重要，首先父母了解高危儿的基本知识、要懂得早期干预的意义，他们才能积极配合医生进行对宝宝进行早期干预治疗，其次父母也要懂得正常儿童发展的一些知识，学会一些基本干预的技能，才能更好地开展家庭早期干预治疗。家庭早期干预训练的过程也是父母与宝宝交流的过程，与宝宝目光的对视时可以通过眼神进行情感的交流，对宝宝的抚触和按摩等肌肤的接触使宝宝更加有安全感，早期语言的交流会促进宝宝语言功能的发育，所有这些都会增进父(母)子之间的感情，这种早期良好的亲子关系对高危儿的行为发育是非常有力的[15,16]。所以，倡导父母主动参与[17-19]。

关于全身运动评估技术：全身运动评估技术具有很高的超早期鉴别价值，特异性和敏感性都非常高，在具备良好预测效能的同时，具有无创、家长易接受的特点，并且对硬件要求低，在儿童康复科、新生儿科及儿童保健科可以得到广泛的应用。经过培训的医生易在基层操作，值得在基层医院大力推广。