2020年《第25届急性疾病质量倡仪工作组新型冠状病毒肺炎相关急性肾损伤治疗专家共识》解读*

关明镜 唐新 张凌

(四川大学华西医院肾脏内科/肾脏病研究所，四川 成都 610041)

自2019年12月以来，新型冠状病毒病肺炎(COVID-19)疫情爆发引起全球性大流行，现已成为全球重大的公共卫生问题[1]。该病由严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染引起肺炎为主，危重症患者主要表现为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)所引起的严重低氧性呼吸衰竭，常合并多器官功能障碍。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)为COVID-19最常见并发症，据报道，COVID-19 AKI在住院患者中的发生率大于50%，在ICU中超过20%[2-3]。目前COVID-19 AKI发病病理机制尚不清楚，考虑为多因素所致，可能与SARS-CoV-2病毒直接介导损伤肾小管、内皮功能障碍、凝血障碍、补体激活及全身炎症反应等有关[4-7]。COVID-19 AKI诊断参照2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)AKI诊断标准：在确诊COVID-19感染基础上，据血清肌酐(Scr)升高水平和(或)尿量来判断和分期，48小时内Scr升高≥0.3mg/dL(≥26.5μmol/L)；已知或推断发生在7天内Scr升高至基线值1.5倍及以上；或尿量<0.5 mL·kg-1·h-1,持续超过6小时(符合1条即可诊断AKI)[8]。COVID-19 AKI治疗包括一般支持治疗和肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)，但目前RRT缺乏最佳治疗策略，因此急性疾病治疗质量倡议(Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI)第25届工作组发布新型冠状病毒肺炎急性肾损伤RRT相关专家共识，本文就ADQI专家共识中RRT治疗部分进行解读。主要内容见表1。

表1 COVID-19 伴AKI患者RRT的建议

1 肾脏替代治疗的启动时机和血管通路选择策略

RRT开始时机一直存在争议，ADQI共识建议当代谢和液体需求超过肾脏总容量时，考虑急性RRT。而目前一些临床试验和Meta分析表明没有紧急适应症的情况，启动RRT在患者死亡率或肾脏恢复方面没有差异[9-11]。因此，对于COVID-19伴急性肾损伤患者急性RRT的决定在考虑临床实际情况的基础上应该个性化，而不是仅仅取决于AKI的分期和肾功能衰竭的程度，即不能单纯依照血清肌酐或尿素氮的水平决定[12-13]。而当RRT需求激增的时候，共识建议先考虑使用静脉注射碳酸氢盐、钾结合树脂和利尿剂等来预防启动RRT，在保守治疗失败或临床病情恶化的情况下，立即开始RRT。

安全通畅的血管通路的建立是RRT的前提，合适的血管通路位置的选择是RRT的基础，共识指出将股静脉或颈内静脉作为首选的血管通路，需根据患者的实际情况及临床医生的经验和习惯来选择。一般情况下推荐首选右侧颈内静脉，值得注意的是，俯卧位、肥胖和高凝状态对血管通路功能的可能有影响。当RRT需求激增的时，首选的血管通路没有预期的差异，但建议 加强培养临床医师在ICU床旁或手术室急性腹膜透析导管安置技术以适应因透析设备和护理人员资源短缺。指南同时也推荐在超声引导下建立血管通路，以增加成功放置导管的可能性，减少并发症和血管通路建立所需的时间。共识还指出对于体重指数(body mass index，BMI)>28 kg/m2患者颈内静脉置管的感染率更低[14-15]。相对于股静脉或右颈内静脉，左颈内静脉的血管通路功能障碍发生率更高，大部分的原因是因为导管尖端在左颈内静脉部位的深度不够。

2 肾脏替代模式选择和治疗剂量

ADQI共识列出了几种不同肾脏替代治疗模式(例如连续性肾脏替代疗(continuous renal replace-ment therapy，CRRT)、延长的间歇性肾脏替代治疗(prolonged intermittent renal replacement therapy，PIRRT)、持续低效透析(slow-low efficiency dialysis，SLED)或腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)的优缺点，见表2。共识特别强调RRT模式选择应该基于患者需求、医院可利用技术能力及人员和设备资源。目前没有证据表明某种特定RRT 模式更有优势，然而，持续治疗可能对血流动力学不稳定的患者有更好的耐受性，并有助于改善容量和营养管理。对于血流动力学不稳定的患者或者明显液体超负荷或者不耐受液体平衡改变的患者可选择时间较长的RRT模式(CRRT, PIRRT, SLED 或 PD。共识还指出COVID-19患者常伴高凝状态，如果使用CRRT，建议采用连续性静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous haemodialysi, CVVHD)或静脉-静脉连续血液透析滤过(continuous veno-venous haemodiafil-tration, CVVHDF)，并且尽量减少滤过后补充液体，以降低滤过分数同时降低循环管路凝血的风险，见表2。

表2 COVID-19 AKI患者的RRT方式优缺点比较

在RRT需求激增的时候，由于耗材(滤器、机器组件、透析液及抗凝药物)、可用的机器和操作RRT人员的限制，可考虑治疗时间更短的IDH或者使用CRRT机器进行PIRRT，这两种模式可减少抗凝药物的需求同时缩短治疗疗程，增加每天接受RRT治疗的人数。在IHD或CRRT机器有限的情况下，也可以考虑急性PD的使用。

RRT的剂量是指单位时间内从血液里清除溶质的量。CRRT实际运行中监测到的剂量称为供给剂量，通常用流出液流量来表示。共识推荐的流出液流量20～25 mL/kg/h(处方剂量25～30 mL/kg/h)，IHD或PIRRT推荐为每周至少三次(隔天)，同时也强调根据KDIGO的建议，治疗剂量还应该根据临床、生理和/或代谢状态的变化进行调整[16-17]。共识还指出，如果COVID-19患者，因为凝血功能障碍导致的RRT循环管路凝血而中断RRT疗程导致治疗剂量受影响的情况下，需要调整RRT处方剂量[18-19]。在使用CRRT治疗患者时，可以通过降低过滤分数来减少管路的堵塞[20]。对于无法接受抗凝药物的患者，急性腹膜透析(PD)也可以作为一个有效的选择。在RRT需求激增的时候，如果某些耗材短缺，可在代谢控制良好的情况下，可以降低流出液流量。如果需要缩短IHD或使用CRRT机器进行PIRRT的持续治疗时间，共识建议对液体移除目标和RRT剂量进行适当调整，以达到适当的液体平衡和代谢控制的目的(例如增加废液量)[21]。

3 肾脏替代治疗抗凝方式

抗凝是保证RRT顺利进行的关键，ADQI共识推荐COVID-19 AKI患者在体外RRT期间使用抗凝剂(除非存在抗凝剂禁忌或者COVID-19 AKI患者接受了全身抗凝)[8]，并且监测循环管路性能，以便调整抗凝方案。共识指出COVID-19 AKI患者多处于高凝状态，容易导致管路凝血[22-25]，可以使用包括局部枸橼酸抗凝、普通肝素或低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂等一种或多种联合抗凝。值得注意的是，共识提出在CRRT治疗过程中，若使用抗凝剂仍然出现循环管路的凝血，则应该将治疗模式改为IHD、PIRRT或者急性PD。管路障碍导致RRT治疗中断除了会增加一次性耗材的消耗率，增加护理人员和其他员工受到感染的风险，同时也会增加电解质、酸碱、液体平衡控制不充分的风险，以及影响药物的药代动力学，因此须密切监测管路性能，确保管路通畅性(避免系统凝血)。

4 体外血液净化技术

体外血液净化(Extracorporeal blood purification，EBP)已被证明可以清除细胞因子、损伤相关的分子模式(damage associated molecular patterns, DAMPs)、病原相关分子模式(pathogen-associated molecular patterns，PAMPs)[26-27]，内毒素和循环病毒颗粒，从而保护器官免受损伤或者延缓器官功能的衰竭，目前已经被批准用来治疗重症COVID-19患者，治疗细节见图1[28]。但目前尚未对COVID-19患者EBP的益处和不良反应进行正式研究，因此，ADQI共识建议谨慎选择考虑EBP的患者。血液灌流技术主要针对高内毒素水平患者，通过清除炎症分子、DAMPs和PAMPs，甚至SARS-CoV-2颗粒可能达到改善器官功能以及获得生存效益，但这一点只在一个小样本RCT中被证实，而大型RCT研究 EUPHRATES并未发现这一点，仅仅证实在特定内毒素活性范围的亚组患者中，血液灌流的使用与器官功能的改善和生存受益有关[29-30]。治疗性的血浆置换(Therapeutic plasma exchange, TPE)在临床实验中证实可以改善血流动力学，提高脓毒症休克患者的生存率，理论上还可以清除炎症因子，对伴有高炎症状态和高凝状态的COVID-19患者也有一定程度的好处[31-32]。CRRT通过改良的AN69或聚甲基丙烯酸酯膜，清除细胞因子和肌红蛋白，可以预防肌红蛋白导致的AKI[33-34]。共识指出EBP疗法应根据其设计目标的病理生理学来选择，临床资料和实验室检查结果有助于EBP启动的确认，关于EBP在COVID-19患者中的应用还需要进一步的研究证明。

图1 体外血液净化治疗模式图

5 小结

新型冠状病毒肺炎AKI RRT治疗模式多种多样，可提供肾脏替代、容量控制、炎性介质及细胞因子清除等多方面作用，在COVID-19案例激增的情况下，需要据患者需求进行RRT方式选择及调整以节省资源，最大化利用资源来提高RRT质量、改善患者预后。