小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼麻醉用于老年下肢骨折手术的效果

颜云，顾珍梅，万云芳

随着社会人口老龄化问题的不断加剧，老年骨折患者越来越多，加之老年人机体功能衰退，合并心肺及其他器官病变，致使围手术期并发症发生率较高，因此，在手术过程中，麻醉药物选择十分关键[1]。蛛网膜下腔阻滞(腰麻)是临床上应用十分普遍的局麻方式，具有起效快、操作简单、阻滞完善、镇痛效果好等优势，适用于下肢与下腹部手术。在腰麻中，罗哌卡因是一种长效酰胺类麻醉药物，具有感觉运动可分离、心脏神经毒性小、麻醉效果确切、作用时间长等特点，在临床麻醉与术后镇痛中得到了广泛应用。然而罗哌卡因会对机体循环功能产生一定的影响，具有一定的临床应用局限性[2]。近些年来，有关文献报道显示，小剂量罗哌卡因复合舒芬太尼的效果更好，有助于提高椎管内阻滞效果，临床应用价值高[3]。本研究观察小剂量罗哌卡因与舒芬太尼复合应用的麻醉效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月-2020年8月于涟水县中医院接受下肢骨折手术的老年患者60例为研究对象，患者均无手术禁忌证、凝血功能障碍，且已排除伴有局麻药物过敏史、中枢神经系统异常患者及临床资料不完整者。依据随机抽签法分为观察组和对照组各30例。观察组男17例，女13例；年龄66～75(70.19±3.47)岁；体质量41～75(58.86±5.11)kg。对照组男16例，女14例；年龄65～80(70.25±3.58)岁；体质量40～75(58.64±5.12)kg。2组患者性别、年龄、体质量等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者或家属知晓研究方案并签署知情同意书，研究符合医院伦理委员会要求。

1.2 麻醉方法 麻醉前常规准备。对照组：患者患侧卧位，于L3～4间隙穿刺蛛网膜下腔，脑脊液流出后注射罗哌卡因[江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060137，规格：10 ml ∶100 mg(按盐酸罗哌卡因计)]15 mg，注射速度0.1 ml/s。观察组则予以小剂量罗哌卡因复合枸橼酸舒芬太尼注射液[宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格：1 ml ∶50 μg(按C22H30N2O2S计)]腰麻，操作与对照组一致，罗哌卡因用量为8～10 mg，舒芬太尼剂量为2.5～5 μg。

1.3 观察指标及评价方法 (1)2组阻滞效果，包括阻滞完善时间、感觉阻滞维持时间。(2)麻醉质量满意度。麻醉质量满意度评价标准：十分满意：手术过程中，患者无疼痛感，无需硬膜外阻滞麻醉；一般满意：手术过程中，患者能够忍受疼痛，无需硬膜外阻滞麻醉；不满意：在手术过程中，患者无法忍受疼痛，需要硬膜外阻滞麻醉。总满意度=(十分满意+一般满意)/总例数×100%。(3)肌松效果满意度评价标准：无肌张力影响，评价为十分满意；存在肌张力影响，但处于可接受范围，评价为一般满意；肌张力影响较大，不在接受范围，评价为不满意。总满意度=(十分满意+一般满意)/总例数×100%。(4)血流动力学指标：包括心搏指数(SI)、心排量(CO)，于患者诱导麻醉时、手术开始3 min、手术结束时进行指标水平测定。(5)疼痛程度：采用视觉模拟评分法进行测评，评分范围0～10分，分值越低，疼痛程度越轻。(6)不良反应(恶心呕吐、寒战、心动过缓)发生率。

2 结 果

2.1 阻滞效果比较 观察组阻滞完善时间、感觉阻滞维持时间均较对照组显著延长，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者阻滞效果比较

2.2 麻醉质量满意度比较 观察组麻醉质量总满意度为96.67%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.043，P=0.044)。见表2。

表2 2组患者麻醉质量满意度比较 [例(%)]

2.3 肌松效果满意度比较 观察组肌松效果总满意度为96.67%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.043，P=0.044)。见表3。

表3 2组患者肌松效果满意度比较 [例(%)]

2.4 血流动力学指标比较 诱导麻醉时、手术结束时2组患者SI、CO比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术开始3 min SI、CO低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者血流动力学指标比较

2.5 术后疼痛评分比较 观察组术后8 h、12 h疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组患者术后疼痛评分比较分)

2.6 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为6.67%，低于对照组的26.67%，差异有统计学意义(χ2=4.320，P=0.038)。见表6。

表6 2组患者不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

目前，在社会人口老龄化问题不断加剧的形势下，老年患者日益增多。对于老年患者来说，因为心脏储备功能下降，当处在低血压、低血容量状态时，心率反应性增加代偿能力减弱，术中易出现心律失常等不良事件，严重者危及患者的生命安全[4]。对于老年患者来说，因其呼吸肌功能减弱，导致其在急性疾病时难以建立呼吸储备。随着肝、肾功能的不断减退，其药物转化与排泄能力不断下降，在一定程度上延长药物在体内的作用时间。有关数据分析表明，相较于年轻患者，老年患者围术期并发症发生率与病死率升高约2倍，其中约2%患者与手术麻醉密切相关。对于老年患者来说，与椎管内麻醉相比，全麻风险更大。经临床调查可知，老年患者多伴有高血压、冠心病等疾病，当给予全麻时，气管插管会导致交感神经系统兴奋，严重影响患者血流动力学指标，提高心脑血管病变发生率，麻醉风险大[5]。对于腰硬联合麻醉而言，阻滞效果好，镇静较为充分，可全面放松肌肉，减少肺栓塞、静脉血栓等病症的发生，也避免了术后呼吸抑制等症状的发生，临床应用安全性更高，值得临床推荐应用[6]。

罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药物，具有镇痛与麻醉的双重效应，低浓度时可有效阻滞感觉神经传导，且不会影响运动神经；高浓度时可达到麻醉效果[7]。然而，在老年患者腰麻中应用罗哌卡因，会严重影响患者循环功能，易出现低血压、心动过缓等不良反应[8]。有关文献报道显示，在老年患者腰麻中复合应用罗哌卡因与阿片类药物，能够有效减少不良反应的发生，安全性更高[9]。舒芬太尼是一种阿片受体激动剂，属于强效麻醉性镇痛药物。舒芬太尼镇痛机制如下：激活C传入末梢阿片受体，抑制电压—门控性钙内流，以此减少初级传入神经末梢兴奋性递质，如谷氨酸、P物质的释放，经由脑脊液扩散至头侧，对脊髓受体产生镇痛作用，以此达到椎管内镇痛目的。在老年下肢骨折手术麻醉中应用小剂量舒芬太尼，能够有效延长患者镇痛时间，且不会影响患者呼吸能力，临床安全性高[10-11]。舒芬太尼能够对脊髓表面阿片受体产生直接作用，预防神经兴奋递质传导，经由脑脊液扩散至头侧，以此提高镇痛效果。与单独使用罗哌卡因相比，复合舒芬太尼进行腰硬联合麻醉的效果更好，有助于延长阻滞时间，提高麻醉质量，且能够在一定程度上减少罗哌卡因用药剂量，以此减少低血压、心动过缓等不良反应的发生，具有安全、可靠的特点，临床应用价值高[12-13]。

本研究结果显示，观察组阻滞完善时间、感觉阻滞维持时间与对照组比较显著延长；观察组麻醉质量总满意度、肌松效果总满意度与对照组比较显著提高；观察组手术开始3 min SI、CO低于对照组；观察组术后8 h、12 h疼痛评分与对照组比较显著降低。此结果与王俊喜[14]、黄志伟[15]的报道基本相符，由此证实，老年下肢骨折手术麻醉中复合应用小剂量罗哌卡因与舒芬太尼的临床效果更佳，有助于提高麻醉效果，减轻术后疼痛，值得临床推荐应用。然而，本研究尚存在一些不足，如选取的研究对象数量较少、区域范围较小等，使得研究结果具有一定的局限性，无法完全代表老年下肢骨折手术麻醉的所有情况，因此，为了提高研究结果的准确性与全面性，应适当增加研究对象数量，扩大区域范围，以此为老年下肢骨折手术麻醉提供可靠的指导依据。