加味温胆汤联合坦度螺酮治疗胆郁痰扰型广泛性焦虑障碍的临床效果

陈丽娟，卓志明

广泛性焦虑症，临床症状主要表现为持续性且无明确对象的紧张或不安感，患者难以忍受，伴随运动性紧张不安、过分警觉与自主神经功能亢进，明显影响患者的社交工作生活。坦度螺酮主要通过激动5-羟色胺1A受体(5-HT1A)自身受体，调节从中缝核投射至海马的5-HT，抑制行动抑制系统的5-HT效应，发挥抗焦虑作用，但是具有一定的不良反应[1]。资料显示，温胆汤具有理气化瘀，和胃利胆之功效，主治胆郁痰扰证，对广泛性焦虑症——中医辨证(胆郁痰扰型)的患者具有良好的临床效果及安全性[2]。本研究观察加味温胆汤联合坦度螺酮治疗胆郁痰扰型广泛性焦虑障碍的临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月-2019年2月莆田市慈康医院精神科门诊部收治的胆郁痰扰型广泛性焦虑症确诊患者116例，依照随机数字表法分为观察组和对照组，各58例。观察组男26例，女32例；年龄19～60(41.01±9.01)岁；病程8～14(10.23±1.22)个月；汉密尔顿抑郁量表-17(HAMD-17)评分(9.47±2.44)分；汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分(22.40±2.81)分。对照组男25例，女33例；年龄20～57(40.71±9.21)岁；病程8～13(10.11±1.34)个月；HAMD-17评分(9.47±2.09)分；HAMA评分(21.40±3.29)分。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者临床症状符合国际精神与行为障碍分类(第10版)(ICD-10)广泛性焦虑障碍的诊断标准[3]。HAMA总分≥14 分，焦虑第1项≥2分，HAMD-17<14分、抑郁第6项≤2分。(2)中医辨证符合《中医内科学》[4]中“郁症”与“脏躁”辨证为胆郁痰扰型者，表现以胆怯易惊、思虑过度、头眩心悸、胁肋胀痛、心烦不眠、夜多异梦、呕恶呃逆、口苦咽干、苔黄腻，脉弦滑。(3)年龄18～60岁。(4)入组前2个月内未使用抗焦虑抗抑郁药物。排除标准：(1)伴其他精神类疾病患者；(2)伴严重心、肝、肾功能障碍患者；(3)由甲状腺功能亢进症、心血管相关疾病或药物等引发焦虑的患者；(4)敏感体质患者及妊娠期或哺乳期女性；(5)已出现自杀倾向的患者。

1.3 方法 2组均接受健康宣教、支持性心理治疗以确保患者依从性与治疗连贯性。心理治疗主要采取认知行为治疗方案(CBT)。CBT主要包括：(1)协助患者识别并且正确认识广泛性焦虑障碍产生的原因，同时降低患者焦虑情绪，营造舒适环境，减少患者自动性的负面想法；(2)结合医护交流、认知交流、行为交流等方法，让患者对医护人员产生信任，协助患者认识到情感变化、认知和行为变化之间的关系，帮助及指导患者针对外界环境进行对非理性信念的评判，树立理性思维，建立理性逻辑的关系，协助患者对抗自动性、负性的焦虑情绪和行为；(3)针对患者情感变化、心理变化、情绪变化给予支持性及放松性的心理治疗，结合失眠的认知行为治疗(CBTI)进行综合治疗，告知患者焦虑障碍对于心情恢复的影响，同时进行睡眠卫生的健康教育和指导训练。该部分疗程治疗后有助于减轻患者广泛性焦虑障碍。在此基础上，对照组予枸橼酸坦度螺酮胶囊(四川科瑞德制药股份有限公司生产，国药准字H20052328)每次10 mg餐后服用，每天3次。

观察组在对照组基础上加服温胆汤随证加减治疗，药物组方：半夏12 g，竹茹20 g，枳实12 g，陈皮10 g，白茯苓12 g，五味子9 g，酸枣仁15 g，生龙骨15 g，远志10 g，郁金12 g，石菖蒲9 g，甘草6 g。每天1剂，水煎每次100 ml温服，早晚各1次。7 d为1个疗程，2组均治疗6个疗程，治疗期间停止其他相关治疗。

1.4 观察指标与方法 比较2组患者治疗效果，治疗前与治疗后2、4、6周末HAMA评分，不良反应[采用不良反应量表(TESS)评定，包括恶心呕吐、口干、心悸、便秘等]发生情况。

HAMA评分分值越高则焦虑程度越严重，减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.5 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]与《中医病证诊断标准》[6]。(1)显效：治疗后患者HAMA评分减分率≥80%，胆怯易惊、思虑过度、头眩心悸、胁肋胀痛、心烦不眠、夜多异梦、呕恶呃逆、口苦咽干等症状(以下简称胆郁痰扰症)消失；(2)有效：治疗后患者HAMA评分减分率50%～79%，胆郁痰扰症明显改善；(3)无效：治疗后患者HAMA评分减分率≤49%，胆郁痰扰症无改变。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 治疗6个疗程，观察组总有效率为86.21%，高于对照组的67.24%，差异有统计学意义(χ2=5.841，P=0.016)。见表1。

表1 2组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 HAMA评分比较 治疗前，2组患者HAMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2、4、6周末时，观察组HAMA评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后HAMA评分比较分)

2.3 不良反应比较 观察组不良反应总发生率为8.62%，低于对照组的22.41%，差异有统计学意义(χ2=4.209，P=0.040)。见表3。2组不良反应症状均不严重，未予特殊干预或处理。

表3 2组不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

目前，随着经济的快速发展，社会竞争越发激烈，诸多的社会压力、经济压力等造成人们越来越严重的焦虑症症状。王荷婷[7]对3 417名普通人进行广泛调查发现，群体性焦虑患病率为1.31%，存在广泛性特征。当前应用西药药物治疗广泛性焦虑症依然存在诸多缺点，如治疗后遗症多、耐受性差等缺点。临床上如何提高广泛性焦虑症的治疗性，加强患者生活质量，改善其精神状态，防止其焦虑症复发等问题是重点研究问题。

广泛性焦虑障碍的发生与机体的5-HT和去甲肾上腺素神经递质失调之间存在密切的相关性[8]。其发病机制研究显示病患体内神经系统中离子通道、突触传递、神经胶质细胞及皮质发育异常、免疫因素等方面等造成，其中5-HT、γ-氨基丁酸(GABA)等神经递质与焦虑症等有关。5-HT又称血清素(serotonin)，其是重要的神经递质，也参与血管的活化作用，广泛分布于人体中枢神经中，协同其他激素共同参与人体的生理活动和机能调控。在相关的组织学研究显示，哺乳动物的大脑皮质对来源于5-HT的神经反射敏感，通过与神经受体结合后产生生物活性，进而参与到神经活动调节中。其中5-HT1A受体是目前被认为与抑郁症关系密切的主要受体之一。

从中医角度分析，焦虑症在我国传统医学中属于“郁证”范畴，实证居多，应以清法、泻法为主。多由肝气郁结胆胃失和脾失运化痰热内生，侵犯少阳，胆失决断，痰热上扰而致病。有研究指出，广泛性焦虑症主由虚证引起，戴景超[9]焦虑症的产生与心、肺、脾紊乱有关，素有劳伤心脾，气血不足，血不养心则会导致心神不宁等症状。而过分焦虑容易导致阴气损伤，产生气阴亏损、神不守、郁久化热等病机，进而加重焦虑症状。

温胆汤的主要药方有：半夏(为君药)具有燥湿化痰、和胃止呕及消痞散结的功效；竹茹(为臣药)止呕除烦，半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞枳实则能够破气之功；陈皮舒缓胸脘之气，枳实与陈皮相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增；茯苓(为佐药)，健脾渗湿，以杜生痰之源，有助于排便。随症加减：(1)宁心安神：加五味子与酸枣仁；(2)镇惊安神：加龙骨、远志；(3)活血解郁、开窍醒神：加郁金、石菖蒲；(4)甘草(为使药)，调和诸药，上述药物随证加减，可以起到宁心安神、化痰清热、疏利气机，进而祛其痰涎、调其脾胃，促使患者胆气自舒、开窍醒神、神情自安的作用[10-11]。

在针对广泛性焦虑障碍的治疗方法上，采用CBT对广泛性焦虑障碍非常重要，其关键在于能增强患者的自信心，提高患者的自我价值意识，解除疾病的心理因素。CBT对广泛性焦虑障碍的治疗显现出为身心治疗效应，也不会对患者生理指标造成任何危险。而经过专业培训的精神病学家对广泛性焦虑障碍患者采取认知行为治疗疗效明显。有学者认为，CBT不应当作药物疗法的辅助治疗，而应视为广泛性焦虑障碍的一线治疗方法。故本研究中将CBT作为基础治疗方案。

坦度螺酮联合加味温胆汤的特点是见效快，效果明显，药物依赖性低，撤药后后遗症较轻，无不良反应等。据本研究实验显示，服用坦度螺酮联合加味温胆汤治疗，患者的焦虑、疲倦、步伐不稳等症状减少，日常饮食、排便等正常。经一系列动物实验及临床研究证实，该药物作用于5-HT1A受体，发挥抗焦虑效果尤为显著。本研究结果显示，观察组患者治疗总有效率高于对照组；治疗后2、4、6周时，观察组HAMA评分均明显低于对照组；观察组不良反应总发生率低于对照组，差异均有统计学意义。提示两药联用效果与安全性表现均更好，这与王文秀[12]的研究结论相一致。

综上所述，加味温胆汤联合坦度螺酮治疗胆郁痰扰型广泛性焦虑障碍的临床效果肯定，可有效缓解患者负性情绪，减轻症状，且药物安全性高，值得临床推广应用。