超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者苏醒质量及术后镇痛的影响

程学峰，付泉源

胸腔镜手术的临床应用具有明显的优点，主要在于手术切口小，患者术后恢复时间短。针对胸腔镜手术术中及术后患者强烈痛感，采取疼痛控制技术可使手术麻醉质量提升，降低患者并发症发生率，利于患者术后更好地恢复[1]。本研究观察超声引导下胸椎旁神经(TPV)阻滞复合全麻对胸腔镜手术患者苏醒质量及术后镇痛的影响，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月-2019年5月武汉市中心医院行胸腔镜手术的患者80例，采用单双号信封法分为观察组和对照组，各40例。观察组男26例，女14例；年龄43～68(52.21±13.18)岁；平均身高(165.87±10.21)cm；平均体质量(54.32±8.76)kg。对照组男25例，女15例；年龄42～70(51.76±12.43)岁；平均身高(164.43±10.15)cm；平均体质量(53.87±8.97)kg。2组患者性别、年龄、身高、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会核准开展，患者及家属已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者均符合胸腔镜手术指征；(2)能够与医务人员进行有效交流和沟通。排除标准：(1)合并心肺脑等重要脏器功能障碍者；(2)存在精神及沟通障碍的患者；(3)既往有药物滥用、依赖及过敏史者。

1.3 方法 2组患者实施麻醉前30 min予苯巴比妥钠注射液(天津金耀药业有限公司生产,国药准字H12020381)0.1 g与硫酸阿托品注射液(河南润弘制药股份有限公司生产，国药准字H41020324)0.5 mg肌肉注射。患者进入手术室后对其各项生理指标进行常规监测，包括心率、心电图、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、血氧饱和度(SpO2)与脑电双频指数(BIS)[2]。建立外周静脉通道，经手术对侧桡动脉穿刺监测患者动脉血压。2组均接受全身麻醉，观察组在全身麻醉诱导前接受超声引导下TPV阻滞[3]：患者取手术侧向上的侧卧位，超声引导前行常规皮肤消毒并铺巾，超声探头用无菌薄膜进行包裹，于距离患者脊椎中线2.5 cm处靠近切口的肋骨间隙处，依照由浅及深的顺序进行超声引导[4]。穿刺前需于穿刺部位注射1%盐酸利多卡因注射液(湖南科伦制药有限公司生产，国药准字H20057816)进行局部麻醉，后于患者脊椎旁矢状面超声探头下方以平面内脊柱向头侧方向推进10 cm & 22 G神经阻滞针，待针尖进至壁层胸膜和肋横突韧带间后，回抽确定无血气即可推注0.5%盐酸罗哌卡因，剂量依照患者体质量计算，以每千克体质量增加用药量2 mg，经温度觉刺激确定患者术侧身体出现阻滞节段后实施全身麻醉诱导[5]。

全身麻醉：依照顺序进行静脉药物注射，咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980025)0.05 mg/kg；采用静脉把控(TCI)输注泵予丙泊酚乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123138)1.5～2.5 mg/kg与注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20030200)0.5～1.0 μg/kg静脉泵注，后进行注射用苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司生产,国药准字H20090202)注射，剂量0.2 mg/kg，待3～4 min后放置型号适宜的双腔导气管[6]，并通过纤支镜对导气管进行位置确认，最后将麻醉机与患者连接妥当，PETCO2设置为35～45 mmHg。手术过程中维持丙泊酚和瑞芬太尼泵注，并维持BIS在40～60。手术结束前停药，在确认患者呼吸频率>10次/min且清醒后进行拔管操作[7]。2组患者术后均予静脉患者自控镇痛(PCIA)，镇痛药物配比与参数设计见表1。

表1 PCIA泵镇痛药物配比与参数设置

1.4 观察指标[8](1)生命体征：设置麻醉前(T0)、麻醉诱导前(T1)、气管插管即刻(T2)、手术开始10 min(T3)、手术1 h(T4)、术毕(T5)、气管拔管时(T6)6个时间点，比较2组T3、T4、T6时平均动脉压(MAP)和心率(HR)；(2)麻醉效果：比较2组患者术中瑞芬太尼用量、手术时间及术毕至拔管时间；(3)镇痛效果：比较2组患者术后2、6、24 h视觉疼痛评分量表(VAS)评分，以及术后36 h内PCIA总用药量和PCIA有效按压次数[9]；(4)术后不良反应：包括恶心、呕吐、呼吸抑制等发生情况。

2 结 果

2.1 生命体征比较 观察组麻醉期间的MAP、HR水平表现平稳，T3、T4、T6时MAP、HR水平均低于同时点对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组患者T3、T4、T6时MAP、HR水平比较

2.2 麻醉效果比较 2组患者手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术中瑞芬太尼用量少于对照组、术毕至拔管时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者术中瑞芬太尼用量、手术时间及术毕至拔管时间比较

2.3 镇痛效果比较 术后观察组术后2、6、24 h VAS评分均低于对照组(P<0.05或P<0.01)；术后36 h内PCIA总用药量及PCIA有效按压次数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组患者镇痛效果比较

2.4 术后不良反应比较 观察组术后不良反应总发生率为5.00%，低于对照组的22.50%，差异有统计学意义(χ2=5.165，P=0.023)。见表5。

表5 2组患者术后不良反应发生情况比较 [例(%)]

3 讨 论

由于超声引导的TPV阻滞通过超声直视引导来完成穿刺给药的过程，极大地提升了手术的成功率与安全性。同时TPV阻滞能够发挥与硬膜外阻滞相近的镇痛作用，并且因为作用范围局限在单侧，每次用药通常对3～4个胸肋节段阻滞，因此能够较小的影响患者呼吸功能和循环[10]。

本研究患者行胸腔镜辅助小切口直视下手术，共有3处切口，分别位于第3(上叶)、第4(中下叶)与第7肋间(辅助切口)，结合文献查阅与TPV麻药扩散不均的特点选择了阻滞针点，由于操作均在超声引导下进行，因而具有了操作简便、效果明确、镇痛完善的特点[11]。研究结果显示，观察组患者相较于对照组具有更为平稳的MAP、HR，这一点尤其在手术开始后10 min与拔管时得到了体现。并且，从瑞芬太尼用量、呼吸恢复时间来看，观察组患者的情况也要显著优于对照组，呼吸恢复气管拔管时间显著缩短，麻醉恢复质量高，同时观察组患者的“反跳痛”表现得到了明显控制，提示TPV阻滞可有效降低这类手术对胸壁的刺激[12]。在术后镇痛效果方面，观察组各时间点的VAS评分低于对照组；术后36 h内PCIA总用药量及PCIA有效按压次数较少。分析原因可能由于TPV中使用的长效酰胺类局部麻醉药提前阻断了手术部位疼痛刺激的传入，这将使得中枢敏化的形成极大减少，发生超前镇痛作用[13]，再结合术后PCIA，使得观察组的VAS评分低于对照组。

综上所述，将超声引导下TPV阻滞复合全麻用于胸腔镜手术，特别是单侧胸部手术，能够有效降低患者VAS评分与术后36 h内PCIA总用药量，显著提升了患者苏醒质量与术后镇痛效果，具有广泛的应用前景。