静脉留置针针芯刺穿套管的成因分析及对策

魏然玲，孙玉莲

静脉留置针也称为套管针，针头部分由针芯和套管组成，穿刺时由针芯引导套管一同进入血管，拔出针芯，最后将套管留置在血管内以建立静脉通道。套管质地柔软，可保护血管，避免对病人进行反复穿刺，减轻病人痛苦，利于抢救时及时用药，提高临床效率，现已普遍应用于临床治疗中[1]。但静脉留置针在静脉输液治疗过程中仍存在诸多风险与并发症，如套管堵塞、皮下血肿、液体渗漏、静脉炎、静脉血栓等[2-4]。研究发现，在临床应用过程中护理人员以留置针进行穿刺时，不锈钢针芯刺穿套管形成树杈状(简称Y状)时有发生，基本以穿刺失败拔出人体后护理人员才能发现，但此时套管被刺穿部位由于被针芯切割损伤，结构强度明显下降，Y状结构也会加大拔针的阻力，如果护理人员在没有消除Y状的情况下强行拔针有可能造成套管断裂。经查阅文献，国内外留置针在使用过程中套管断裂并残留病人血管内的事件时有报道[5-12]，此类现象可致血管内异物栓塞或引起败血症、穿孔、血栓形成、心律失常等严重并发症，从而威胁病人的生命安全[13-15]。提示研究人员关于静脉留置针的使用仍需进一步探索与完善。林芳等[16-17]在研究中提及到静脉留置针的Y状现象，却未对其形成机制和处置措施进行详细研究。本研究欲以模拟操作法和访谈调查法分析留置针在穿刺过程中形成Y状的机制以及临床表现，以期为护理人员的临床操作提供评估判断依据并采取合理对策，现报告如下。

1 资料与方法

本次研究采用模拟操作法和访谈调查法分析留置针在穿刺过程中形成Y状的机制以及临床表现。

1.1 模拟操作法 护士应用留置针进行静脉穿刺时，留置针进入血管后需将套管相对针芯前移(即送管)，以便将套管留置在血管内。送管后如回血不畅，判断套管位置不佳时，在留置针不拔出人体组织的情况下，再次行穿刺定位。此时因送管的缘故套管长过针芯，针头藏于套管内部，需先将针芯和套管的位置回归到原始位置(露出针头)，由针头在前引导套管再行穿刺定位。本研究中将针芯和套管回归到原始位置的动作称为“收管”，收管方式有“套管不动、针芯前推”和“针芯不动、套管后拉”两种。本次研究选取留置针进行模拟收管动作，由两人完成。

1.1.1 材料 选用猪背部肌肉组织，无脂肪，切成50 mm×50 mm×15 mm大，共16块。将猪肌肉组织随机分为4组，每组4块，模拟人体组织。为保持猪肌肉组织含水率和弹性的一致性，选择同一块猪肉进行小块分解，统一放置于冰箱2～8 ℃保存，随用随取。选用国产三量品牌万能角尺(型号:187-801)，作为试验角度测量工具。选用160支国产洁瑞牌(22G*25mm/Y-G型)静脉留置针进行留置针模拟操作试验。

1.1.2 方法 模拟留置针收管操作时发现当套管笔直与针芯同轴时不会发生刺穿套管，当套管变形和针芯不在同轴线上时可能刺穿套管。现模拟留置针套管变形时的收管动作，为了便于观察和角度控制，将静脉留置针紧贴猪肌肉组织上表面进行模拟收管操作，将留置针与猪肌肉组织上表面保持水平。一人将静脉留置针套管前推至比钢针芯长10 mm的位置，此时套管前端10 mm部分由于受到猪肌肉组织的压力向上翘起，与针芯形成一定角度的变形，本项研究中以“∠θ”表示套管前端10 mm部分与针芯延长线的夹角(见图1)，以此模拟套管在人体组织内部受力而变形，造成套管前端10 mm部分与针芯不在同轴线上。另外一人在操作者右侧借助万能角尺测量，为操作者提供∠θ角度信息。操作者分别完成4组收管动作，每组40次，每次即更换新留置针，每完成10次收管操作更换新的猪肌肉组织。4组收管动作分别为：①A组∠θ角度为10°，收管方式为套管保持不动，匀速向前推针芯完成收管(见图1)；②B组∠θ角度为20°，收管方式为套管保持不动，匀速向前推针芯完成收管(见图2)；③C组∠θ角度为10°，收管方式为针芯保持不动，将套管匀速后拉完成收管；④D组∠θ角度为20°，收管方式为针芯保持不动，将套管匀速后拉完成收管。比较4组模拟收管操作过程中的针芯刺穿套管发生情况，分析留置针收管时∠θ角度、收管方式的不同对套管被刺穿发生率的影响。

图1 ∠θ=10°收管示意图

图2 ∠θ=20°收管示意图

1.2 访谈调查法 调查静脉穿刺发生套管刺穿时护士的动作细节和感受以及病人疼痛情况。

1.2.1 对象 选取山东大学齐鲁医院在留置针静脉穿刺时发生套管刺穿的28名护理人员作为调查对象。纳入标准：支持本项研究；能清晰回忆起操作时的具体动作细节和病人反应；能熟练应用数字疼痛评分法(NRS)评估病人疼痛程度；静脉穿刺对象(病人)意识清醒，年龄大于10岁，静脉穿刺部位在手背或前臂。访谈对象一般资料：①性别均为女性；②年龄(31.61±4.18)岁；③职称为主管护师2人(7.14%)，护师24人(85.72%)，护士2人(7.14%)；④工作年限为1～5年10人(35.71%)，6～10年11人(39.29%)，10年以上7人(25%)；⑤学历为专科2人(7.14%)，本科25人(89.29%)，研究生1人(3.57%)。

1.2.2 结构式访谈 设计访谈调查表，收集护理人员进行留置针穿刺送管后发现回血不佳，随即收管欲再次穿刺定位，而留置针针芯刺穿套管造成穿刺失败时的动作细节和个人感受信息，并以NRS疼痛评估法对病人行疼痛评估[18]。调查内容包括：①护理人员基本情况，如性别、职称、工作年限、年龄、学历等；②穿刺操作中的收管方式；③收管后再进针时，进针阻力是否增大、病人疼痛是否增加；④穿刺失败拔针时，拔针阻力是否增大、病人疼痛是否增加；⑤拔针方式：将套管和针芯一同拔出，或先拔针芯消除Y状再拔套管。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 22.0统计学软件处理，计数资料采用频数、百分比表示，统计4组模拟收管操作的针芯刺穿套管数据，将相同收管方式时不同∠θ角度、相同∠θ角度时不同收管方式的刺穿率进行比较，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组模拟收管操作针芯刺穿套管情况比较 收管方式相同时，∠θ角度为20°比10°的套管刺穿发生率明显增高,差异有统计学意义(P<0.001)；∠θ角度相同时，改变收管方式采用套管后拉刺穿发生率明显降低(P<0.05)。详情见表1、表2。

表1 4组模拟收管操作针芯刺穿套管情况 单位：次(%)

表2 4组模拟收管操作针芯刺穿套管的两两比较

2.2 护理人员进行留置针穿刺形成Y状时的动作细节和感受 从调查资料中了解到，收管后再进针和拔针时有超过60%的护理人员感到阻力增大；超过64%的病人疼痛增加；有25名(89.29%)护理人员采用了套管刺穿风险较高的前推针芯收管方式；28名(100%)护理人员在穿刺失败后拔针时均采用了套管和针芯一同拔出的方式，均无进行合理处置。详见表3。

表3 28名护理人员穿刺细节与感受

3 讨论

3.1 留置针针芯刺穿套管的机制与规律 本研究发现，临床护理人员在进行留置针穿刺时，留置针的收管动作是留置针形成Y状的必要前提，与安晓彤等[19]的研究结果一致。模拟操作试验数据表明，留置针收管时∠θ=20°套管被刺穿的发生率明显高于∠θ=10°。此时长过针芯部分的套管质地柔软、内无支撑，由于受到人体组织的挤压变形使其与针芯不在同一轴线上，收管时针芯相对套管前移，针尖前移的力作用在套管内壁，套管变形角度越大套管内壁受到的作用力越大，刺穿的概率越高。留置针收管采用前推针芯的方式时，套管受到人体组织的压力变形，针尖越往前进，套管相对针芯的偏移程度越大，反作用力越大，刺穿的发生率越高；反之，采用套管后拉的收管方式时，套管内壁也会受到针尖的作用力，但不会越来越大，可有效降低套管被刺穿的概率。

3.2 留置针收管方式 本调查显示在28名护理人员中，有25人(89.29%)采用刺穿套管风险高的前推针芯收管方式。这或许与留置针结构，以及大部分护士习惯使用右手操作针芯有关。试验数据表明，应用右手前推针芯收管可增加套管被刺穿的概率，提示护理人员应尝试改变操作习惯，采用右手固定针芯不动，左手后拉套管的收管方式，以此降低套管被刺穿的风险。

3.3 针芯刺穿套管的判断参考依据 临床护理人员在进行留置针穿刺时应尽量一次成功，避免套管被刺穿事件的发生。当无法避免再次穿刺定位，并行留置针收管后，应及时判断是否发生了套管被刺穿。留置针在形成Y状后，由于针芯和套管部分都是在病人的皮下组织内部，护理人员不能目测，可能会反复尝试定位，会给病人增加无谓的痛苦。研究显示，留置针形成Y状后再进针和拔针时有超过60%的护理人员感到阻力增大，与相关报道一致[9,20]，超过64%的病人疼痛感增加。护理人员可以根据收管后再进针和拔针的阻力变化、病人的疼痛变化综合评估套管是否被刺穿，并做出合理处置。

3.4 留置针Y状的处理 留置针针芯刺穿套管呈Y状，由于对人体组织作用面积变大，此时无论是再进针或拔针都会加剧病人的机械损伤，增加痛苦。套管被刺穿部位由于被针芯切割损伤，结构强度明显下降，Y状结构也会加大拔针的阻力，如果护理人员在没有消除Y状结构的情况下强行拔针，有可能造成套管断裂并残留血管内，在张冰梅[21]的报道中也得以证实。虽然套管断裂的发生率极低，后果却较为严重。然而受访的28名护士均缺乏判断套管被刺穿并合理处置的意识，拔针时都没有消除Y状结构，直接将套管和针芯一同拔出。这种现象在临床上普遍存在，当护士判断有可能套管被刺穿形成Y状结构时，应停止继续穿刺，可先将针芯拔出消除Y状，再将套管拔出，避免不必要的风险。

综上所述，针芯刺穿套管是由于留置针在收管环节，套管因受到人体组织压力形变所致。模拟试验结果表明，∠θ角度和收管方式均可影响套管被刺穿的概率。收管后再进针、拔针阻力增加及病人疼痛加重时，应考虑静脉留置针穿刺时针芯刺穿套管。但本研究仍存在以下局限性：模拟留置针收管动作是在猪肌肉组织表面进行的，基本显示了套管被刺穿形成Y状结构的机制与规律，但不能完全模拟人体组织内部复杂的应力作用情况及套管的具体形态变化；由于材料、设备和场地等因素的制约，对静脉留置针型号和材质的差异、收管速度变化差异、套管长过针芯距离差异均无进行模拟收管操作测试及分析研究，以及对影响真实人体内部∠θ角度的因素暂未进行研究分析。