儿童急诊分诊信息系统的创建与应用研究

朱亚男

儿科急诊预检分诊，具体来说，就是基于儿童的实际病情，秉承科学合理、优先使用急诊资源的原则，针对儿科急诊儿童实施分类、救治的全过程[1]。一般来说，影响儿科急诊预检分诊工作质量的因素主要有：患儿发病突然、变化迅速、季节和环境变化、有效表达不足等，明显增加了分诊工作难度系数，进而降低了准确率[2-3]。诸多研究表明，早在1966年预检分诊系统就逐步被建立，在多年的发展中及循证医学的指导下，分诊体系不断健全，不同的国家结合本国急诊病人数量、人力、物力、财力等资源的实际配置，采取针对性强的预检分诊系统[4-6]。如加拿大采用“检伤及急迫度量表”(Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale,CATS)；美国采用“急诊危重指数”(Emergency Severity Index,ESI)；曼彻斯特采用“分诊量表”(Manchester Triage Scale,MTS)等。在国内，2011年国家卫生和计划生育委员会出台《急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)》，且在2012年将其纳入第一部急诊科行业规范性文件《医院急诊科规范化流程》内，明确四级分诊架构，然而因为没有具体、完善的执行细则，导致缺乏可操作性[7]。现阶段，我国缺乏统一、完善的儿科预检分级标准和成文的明确规定，我国的几所大型儿童医院与本院结合国际五级分诊标准、依据《急诊病人病情分级指导原则(征求意见稿)》，坚持症状的导向原则，将病情等级视作评价指标，出台了儿科五级预检分诊标准，成效明显，明显提升了分诊准确率[8-10]。然而，以往以人工经验进行分诊、手工登记的方法，会受分诊护士专业技能、评估工具掌握程度、临床治疗护理经验的影响较大，且纸质信息资料难以长期完整保存，无法为急诊工作计划、工作量统计、科研等工作准备充分、准确、完善的数据支撑[11]。所以，新形势下，实现急诊分诊工作数字化、信息化成为每位急诊工作人员共同思考的课题。为有效提升急诊分诊准确性、有效性，实现数字化办公，本院急诊科从2017年1月在开展分诊工作时，基于五级分诊，建立发挥信息技术协助作用的急诊分诊信息系统，用智能化分级、计算机语言取代传统的分诊规则，成效明显，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 将2017年3月—2017年5月在本院急诊科接受治疗的10 704例儿童设为对照组，将2019年6月—2019年8月在本院急诊科接受治疗的10 366例儿童设为试验组。两组患儿的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 分诊方法 安排一个护士团队(8人)负责试验组和对照组的分诊工作，且这8人都接受了系统的急诊分诊培训。对照组患儿在实施儿科五级急诊预检分诊标准的基础之上，由一名护士分诊，并采取“一看、二问、三查”的方法[12]。深入了解病人主诉，密切关注病人生命体征，并通过手工进行登记，根据自己的工作经验，把病人分成一至五级，一级为濒危患儿，二级为危重患儿，三级为急症患儿，四级为亚急诊患儿，五级为非急诊患儿。对于一级、二级患儿，要第一时间送进抢救室；针对三级患儿，进行优先就诊；针对四级、五级患儿，实施常规候诊。试验组分诊时，全程利用急诊分诊信息系统，具体内容如下。

1.2.1.1 系统开发 本院急诊科工作人员与相关医疗公司联合开发本系统。

1.2.1.2 系统的软硬件设备 软件就是急诊分诊信息系统，硬件主要涉及计算机、读卡器、显示屏以及电子分诊仪等[13]。

1.2.1.3 系统版块 第一，病人常规资料录入版块。主要利用读卡器完成相关操作，常规资料主要涉及病人的姓名、性别、年龄、具体地址等。第二，病人主诉录入版块。分为3个部分，其一，系统分类，主要包括泌尿、呼吸、神经、胃肠道、心血管、皮肤、耳鼻喉、外伤、意外事故、其他系统10大类；其二，子症状描述，十大系统共涉及70个症状描述的分条目；其三，严重程度描述，70个症状描述的分条目又细分成675个子条目，针对不同的系统、不同的症状、不同的严重程度，利用重度、中度、轻度等形容词来进行描述，利用红色、枣红色、黄色、绿色、浅绿色从重到轻来描述严重度。这些子条目包括外科与内科的诸多情况，描述语言准确及细化，且这一版块还在更新、完善中。第三，评估工具版块。涵盖了儿童早期预警评分(PEWS)量表、CRAMS评分表、疼痛评分表及格拉斯哥昏迷评分(GCS)量表[14]，基于实际病种选择合适的评分表，填表时在符合条件的选项中打“√”。第四，智能分级版块。基于病人的生命体征、评分表得分、年龄、严重程度、临床症状等诸多信息数据，系统会自动整合、分析，进而智能化作出分区、分级方向。第五，质量控制报表版块[15]。基于《急诊专业医疗质量控制标准》(2015版)的内容[16]来制订行之有效的质量控制材料，电脑会自动生成急诊和各级别病人数量、病人年龄分布、病人等候时长、病人疾病谱分布以及护士分诊时间等各种报表，并结合实际情况生成柱状图、折线图等。第六，再评估功能。再评估，具体来说就是在第一次分诊结束后，在病人症状发生变化或一定时间后进行重新评估分级，如果分级后出现改变，那么就要根据重新评估分级后的级别进行候诊。不同病人再评估时间不一样，如果是一级病人，需要马上处理，没有再评估时间；如果是二级病人，等待15 min后仍然没有就诊，就要再评估；三级病人再评估时间为半个小时；四级病人再评估时间为1 h；五级病人再评估时间为2 h。

1.2.1.4 系统应用手法 如果一名分诊护士接诊了病人，那么要基于儿科五级急诊预检分诊标准来对病人开展评估工作，接着通过读卡器来读就诊卡，获得病人的常规资料；通过电子分诊仪获得病人的生命体征，手动录入体温、脉搏、血氧、呼吸、血压和评估营养、疼痛等信息，使电子分诊仪上病人的生命体征能够实时同步到急诊分诊信息系统上；掌握病人主诉，结合病人主诉情况，将病人的主诉、临床症状、严重程度等进行分系统录入，结合实际病情确定评估工具，然后在相应分数项上打“√”，系统会智能分级分区，电脑也会自动生成病人的分诊级别、分区；护士进行确认，结束分诊工作。不同级别病人的处置手段与对照组一致。

1.2.2 评价手段

1.2.2.1 两组急诊病人的分诊准确率 比较试验组与对照组急诊医生、护士在分诊级别上的一致性，医生对就诊后病人的分诊级别不存在异议后，病人等候时没有出现因为分诊失误而引发病人病情发生变化的负面事件，那么医生与护士的分诊级别一致。如果医生与护士分诊级别不一致，那么当班医生要详细登记，得到数据后分别对其Kappa值进行有效计算。如果Kappa值超过0.75，则说明一致性非常好；如果Kappa值超过0.4，但不超过0.75，则说明一致性较好；如果Kappa值不超过0.4，则说明一致性比较差[17]。由此可见，Kappa值与分诊准确率成正比，即Kappa值越高，那么分诊准确性就越高。

1.2.2.2 统计并比较两组急诊儿童的分诊时间 分诊护士通过计时器对分诊时间进行有效采集和登记。其中，分诊护士接诊急诊儿童时就是分诊时间的始点，对分诊级别的确认就是分诊时间的终点。

1.2.2.3 满意度调查 ①医护人员满意度：自行制定满意度问卷调查表，以急诊科所有的医护人员为调查对象，共涉及5名管理者、65名护士和26名医生，调查他们的分诊系统满意度。调查内容涉及急诊秩序、分诊时间、分诊工作量、分诊正确率4个条目。每个条目设置“满意”“不满意”两个选项，急诊科所有医护人员填写调查问卷，比较试验组与对照组医护人员对分诊系统的满意度。②就诊儿童家属的满意度：自行制定满意度问卷调查表，以在对照组和试验组各随机抽取的200名就诊儿童的家属为调查对象。调查内容涉及急诊秩序、分诊护士的服务态度、分诊护士对预检分诊步骤的熟悉度、分诊护士的工作效率4个条目，每个条目设置“满意”“不满意”两个选项，就诊儿童家属填写调查问卷，比较试验组与对照组就诊儿童家属对分诊工作的满意度。

1.2.3 统计学方法 利用SPSS 21.0软件来分析所得的数据信息，利用χ2检验、t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组就诊儿童分诊一致性比较(见表2)

表2 两组就诊儿童分诊一致性比较 例

2.2 两组就诊儿童分诊时间比较 试验组就诊儿童分诊时间为(57.4±12.9)s，对照组就诊儿童分诊时间为(118.9±30.8)s。两组就诊儿童分诊时间比较差异有统计学意义(t=-331.901,P=0.000)。

2.3 两组就诊儿童家属满意度及医护人员满意度比较(见表3、表4)

表3 两组就诊儿童家属满意度比较 单位：人

表4 两组医护人员满意度比较 单位：人

3 讨论

3.1 应用急诊分诊信息系统明显提升了分诊准确性 患儿发病急、病情变化非常快，且儿童难以自述自己的病情等，加大了儿科急诊分诊工作难度系数，进而明显降低了儿科急诊分诊准确性[18]。如果分诊过度，会使得急诊资源浪费，导致真正急诊儿童无法在有效时间内得到救治；如果分诊不够，会造成危急重症儿童无法在第一时间内得到就诊，错过最佳治疗时间，尤其是儿科儿童发病急、病情变化非常快，且儿童难以自述，一旦漏诊，那么在等候就诊时，病情会进一步加重、恶化，严重威胁了儿童的生命安全。表2表明，应用急诊分诊信息系统后，对照组的Kappa值只有0.58，而试验组高达0.98，明显提升了试验组分诊一致性，降低漏诊率、过度分诊率，且明显提升了分诊准确性，充分发挥了急诊资源的作用，让急危重症儿童被治疗，确保了急诊儿童的生命安全[19]。急诊分诊信息系统的主诉版块将标准进行细化，将病情分级进行准确量化，且基于各种评估表单不正常值、不正常生命体征值等明确危重分级触发状态，精准确定儿童的级别，防止由于疾病症状体征相似、分诊标准陌生、分诊护士专业技能不强、儿童主诉自述不清楚等问题造成分诊不足或者过度分诊问题。其次，系统会自动结合分诊级别，秉承从重至轻、从一级到五级的原则来对就诊序列排序，尤其在夜间急诊科非常有用。现阶段，我国大部分儿科医院因为医护人力资源缺乏等诸多因素，导致急诊科夜间需要做大量的门诊工作，且五级儿童占比超过72%、四级儿童占比大约12%，这些儿童大部分都是夜间在门诊就诊的病人。夜间分诊护士任务重，分诊工作难度系数大，需要从诸多五级、四级儿童中精准判断出哪些是三级、二级和一级儿童，从而保证危重症儿童能够得到优先、及时就诊，明显提升抢救质量与水平。急诊分诊工作的智能化、信息化在很大程度上提升了医疗工作的安全性。另外，系统内的再评估功能有利于降低候诊期间由于误分诊、病情转变等因素造成的致残率、病死率。

3.2 急诊分诊信息系统在很大程度上减少了病人的分诊时间 本研究结果表明，急诊分诊信息系统使用后，试验组就诊儿童的分诊时间明显短于对照组，明显提升了急诊科护理人员的工作效率。在接诊急诊儿童时，以往分诊过程中分诊护士会对儿童的姓名、性别、年龄、联系电话、家庭信息等诸多常规资料进行手工记录，了解儿童主诉、掌握生命体征以后也会对其进行手工登记，再结合儿童的自述，基于五级分诊标准来实施经验式分诊。这一过程中，分诊护士手工记录大量内容，耗时长，尤其在分诊护士没有充分掌握五级分诊标准时，还要通过查看墙上张贴的标准或者翻阅纸质版五级分诊标准来进行分诊，明显延长了分诊时间；且如果面对神经系统疾病儿童或者创伤儿童时要进行GCS或者CRAMS评分，当分诊护士对这些评分表不了解时，则需要翻阅纸质版资料，对照评分表打分，再计算结果，才能得到最终结论，这一过程明显延长了分诊时间[20]。如果分诊护士在分诊过程中利用急诊分诊信息系统，那么就能够利用读卡器快速获取儿童的常规资料；且利用分诊仪和分诊系统做接口，手动录入儿童的血压、脉搏和体温等信息，然后共享到系统内；录入主诉时，分诊护士只要根据3个版块分别点击“选择”就行了，主诉版块的页面非常清晰、简单，不用护士记忆就能操作。此次研究把各种评估表单维护进系统，分诊护士只要点中所需的表单在上面打分就行，利用打“√”的方法，不用计算，自动生成结果然后关联到分诊结果，全程都不用手工登记，也不要记忆，更不用实施经验式分诊，明显减少分诊时间的同时，也明显提升了分诊有效性，同时分诊护士能节省出大量的时间去维持急诊就诊秩序，明显减少了儿童的等候时间，并实现对病情的实时观察与护理。

3.3 急诊分诊信息系统明显提升了医护人员、儿童家属的满意度 本研究结果表明，试验组就诊儿童家属对医院分诊工作的满意度明显提升。在利用急诊分诊信息系统以前，分诊护士的绝大多数时间都花费在了手工登记、记录方面，并没有更多的时间用来与儿童及其家属深入交流、了解情况。其次，分诊护士缺乏对分诊标准的有效记忆、深入理解，会明显增加分诊时间、降低分诊准确率，在一定程度上增加了儿童的等候时间，且分诊护士对儿童病情的掌握度不高，增加了儿童家属的焦虑、抑郁程度，使其增加了对医护人员的不信任感，从而降低了满意度。实施急诊分诊信息系统后，增加了医护人员与病人之间的交流时间，缓解了家属的焦虑、紧张情绪，提高了儿童家属对分诊护士的满意度。另一方面，分诊工作的准确性、效率性也会明显增强儿童及其家属的治疗信心以及对护士的信任，从而全力配合、等待，在等待期间分诊护士可以实时、细致地关注儿童的病情变化，确保急诊秩序，提高儿童及其家属对医院的满意度[21]。

在急诊分诊信息系统被利用后，医护人员对工作的满意度也明显提升。对护士而言，不用再花费大量的时间来进行手工记录，有效减少了人力成本、缩短了分诊时间，无需再花费大量的时间来记忆分诊标准和各种评估表，也不用再花费时间去翻阅纸质版资料，减少了护士工作量，提高了工作效率与水平，从而明显提升了护士的工作满意度。对医生而言，急诊分诊信息系统明显提升了分诊护士的分诊准确性，从而在一定程度上避免了负面事件的出现，危急重症儿童能够被优先、有效救治，轻症儿童能够有序等候、被分流，明显提升了急诊资源安排的水平与质量，急诊诊室的就诊秩序也能够被很好地维护、改善，明显提升了急诊医生的满意度。对管理者而言，急诊科室就诊秩序得到优化、分诊准确率得到有效提升、急诊资源被有效利用等都在很大程度上保证了医疗安全。其次，针对《急诊专业医疗质量控制指标》(2015版)中涉及的诸多质量控制信息数据，分诊系统中的质量控制版块能够准确、及时地做好各种统计报表，明显节约了人力成本，并能够为急诊科制订工作计划、搜集科研数据提供帮助，为实现智能化、数字化、信息化办公夯实基础[22]。