危重症患儿鼻饲喂养不同推进速度策略临床实证研究

黄雪英，雷佳芳，宋夏燕，邓 嫒，陈孝颖，程其明

临床上营养风险及营养不良在危重症儿童中普遍存在，国外儿科重症监护病房(PICU)内营养不良的发生率在21%～46%[1]。住院治疗过程中，重症患儿健康受多种因素的影响，PICU住院时间超过5 d的患儿营养不良发生的概率更高[2]。因此，医护人员应重视对重症患儿营养的管理，以便医护人员及时了解患儿的营养状况，预防并发症发生。目前，国内外危重症患儿喂养方案包括喂养启动前的患儿营养状态评估、启动时间、喂养途径、喂养速度、喂养监测[3]。危重症患儿喂养常选用胃肠管喂养方式[4]，但喂养策略在国内运用尚少，喂养推进速度并未进行统一规定[4-6]。为解决这一问题，本研究针对性探讨重症患儿不同鼻饲喂养方式及泵入速度对喂养效果的影响，旨在为重症患儿喂养提供临床实践参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便选取2018年6月—2020年6月在某三级甲等专科医院PICU给予鼻胃管喂养的患儿为研究对象。纳入标准：①住PICU期间给予胃肠内喂养的患儿；②年龄≤18岁；③家属自愿患儿参与本研究。排除标准：①经鼻肠管喂养的患儿；②经胃肠道喂养时间<7 d的患儿；③肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻、休克、急腹症、胃肠张力降低、急性胰腺炎、胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良、严重肝肾功能不全的患儿。本研究根据两样本率的比较进行样本量估算，选取180例患儿为研究对象。依据患儿住院顺序依次编号，取201754为自然数标识，采用SPSS 21.0生成对应随机数字随机将180例患儿分为甲组(手工推注喂养组)、乙组(营养泵15 min泵入喂养组)、丙组(营养泵30 min泵入喂养组)和丁组(营养泵60 min泵入喂养组)，每组45例患儿。4组患儿年龄、性别、入院体重、危重症评分及首要诊断等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 4组患儿一般资料情况比较

1.2 研究工具

1.2.1 小儿危重症评分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS) 有10项生理指标，具有客观、简便、适合国情、有儿科特色等特点。在患儿入院1 d、3 d、7 d、出院或死亡时评分，病情变化时随时进行评分；选一天内最异常的值进行评分，满分为100分；>80分为非危重，71～80分为危重，≤70分为极危重。

1.2.2 STRONG kids营养风险评分表 筛查内容包括营养状况、近1周进食减少或丢失过多、体重下降或不增、疾病风险4个部分，由营养师于患儿入院后24 h内查体并询问患儿监护人后评定。总分4分、5分为重度营养风险，2分、3分为中度营养风险，0分、1分为轻度营养风险。

1.3 研究实施 甲组采用护士手动推注法鼻饲，时间约为5 min将患儿一餐奶量推注完成；乙组采用营养泵15 min将患儿一餐奶量泵完；丙组采用营养泵30 min将患儿一餐奶量泵完；丁组采用营养泵60 min将患儿一餐奶量泵完。4组患儿均采用每隔3 h 1次的喂养方式。①根据患儿的年龄及体重选取适当型号、材质软的鼻胃管，鼻胃管插入深度均按照发际与剑突中点方法测量。②喂养时间点及喂养液温度选择：4种喂养方式均由护理人员于每日06:00开始予患儿牛奶泵入，每隔3 h重复喂养，即“03:00、06:00、09:00、12:00、15:00、18:00、21:00、00:00”8个时间点喂养；牛奶温度维持在38～40 ℃，对泵奶时间在30～60 min的患儿用加温器对牛奶进行加温，保证泵入牛奶温度。③喂养体位管理：参考相关文献资料，在患儿病情允许的前提下，对患儿进行管饲喂养时采用抬高床头30°左侧卧位；若患儿因疾病原因限制翻身时则常规抬高床头30°即可。喂养完成后常规予温水将胃管内奶冲干净，半个小时内尽量避免改变患儿卧位。

1.4 观察指标及资料收集 ①患儿一般情况，包括年龄、性别、民族、病种等；②量性指标，包括胃液酸碱度、胃残留量、呕奶次数、体重、危重症评分和营养风险评分。患儿入科第1天完成一般情况、危重症评分及营养风险评估，并于入PICU第1周后记录患儿危重症评分(医生评估)和营养风险评分(营养师评估)。在患儿实施不同喂养策略前记录患儿胃液酸碱度，记录患儿胃管留置时长及喂养过程中喂养不耐受情况(胃残留量过多或发生呕奶次数≥2次计为发生喂养不耐受)。鼻饲喂养1周后测量患儿体重及脐周皮褶厚度。脐周皮褶厚度测量定位为右锁骨中线平脐，测量工具使用皮下脂肪厚度计量器，精确度可达0.2 mm。

2 结果

2.1 4组患儿危重症评分、营养风险评分、胃管喂养天数及鼻饲前胃液pH值比较(见表2)

表2 4组患儿危重症评分、营养风险评分、胃管喂养天数及鼻饲前胃液pH值比较

2.2 4组患儿喂养效果比较 结果显示：4组患儿鼻饲喂养1周后体重及皮褶厚度差异无统计学意义(均P>0.05)，但在喂养不耐受发生率上比较差异有统计学意义(χ2=138.52,P<0.05)。组间差异两两比较显示，甲组患儿喂养不耐受发生率要高于乙组(χ2=4.05,P<0.05)，而乙组、丙组和丁组患儿喂养不耐受发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.52,P>0.05)。详见表3。

表3 4组患儿喂养效果比较

3 讨论

3.1 危重症患儿鼻饲速度可影响喂养不耐受发生率，以每餐鼻饲泵入维持时间15 min效果最佳 喂养不耐受(feeding intolerance,FI)指在肠内营养(enteral nutrition,EN)过程中发生呕吐、腹泻、便秘、腹胀、胃残留量多等症状，以及其他任何临床原因引起的对肠内营养的不耐受,它是重症病人早期EN过程中最常出现的并发症，发生率高[7]。ICU机械通气病人发生FI的主要原因可归纳为治疗方式(呼吸末正压通气导致胃肠缺血)、疾病所致胃肠功能障碍、治疗药物抑制胃肠蠕动或损伤胃黏膜三大因素[8]。喂养指南推荐关于喂养不耐受病人的主要措施有抬高床头、增加促胃动力药、改善喂养方式(如间断喂养)等方法[9]。

本研究结果发现：危重症患儿手工推注喂养不耐受发生率为17.78%(8/45)，明显高于泵入时间维持15 min(2/45)、30 min(1/45)及60 min(1/45)组的患儿。这可能是由于胃属于容量适应性空腔脏器，在注射器推注时，短期内胃容量急剧增加或受到冲击时，胃容易痉挛性收缩，在此状态下患儿易发生呕吐。使用营养泵匀速缓慢地泵入营养液能使营养液与胃肠道充分接触，延长消化吸收时间，确保营养物质有效地被功能减退的胃肠道黏膜吸收，更适合危重症患儿的生理状态。

新生儿营养支持指南指出在新生儿喂养中需注意“推注的速度”，并规定采用间歇输注法时每次输注时间应持续30 min至2 h[10]。本研究结果提示，鼻饲喂养泵入维持时间15 min患儿与30 min、60 min组的患儿喂养不耐受发生率是无差异的。也有研究提出单次快速输注肠内营养液为100～500 mL，输注时间为15～60 min，间隔时间3～6 h[11-12]，与本研究鼻饲喂养泵入维持时间大体一致，但本研究对泵入维持时间进一步进行比较，在确保患儿喂养安全的前提下验证出最佳维持时间；在同等条件下喂养不耐受发生率更低，本研究推荐在危重症患儿鼻饲喂养中采用泵入时间维持15 min。然而应注意的是本研究所纳入的患儿均为肠道功能恢复且喂养前后危重评分均>80分，故鼻饲泵入维持15 min这一结论并非适用于全部危重症患儿。在患儿胃肠道功能存在、疾病允许的前提下，尽早启动喂养方案，一般在患儿入住ICU 24 h内，但对极低体重早产儿可以延迟到48 h内[13-15]。当患儿营养需求不能完全通过肠内营养得到满足时，建议补充肠外营养[16]。

3.2 危重患儿1周内鼻饲喂养维持时间对于其疾病状态、营养状态、胃液pH值、胃管留置总时间影响较小 儿科重症监护病房内营养不良的发生率高，由于疾病变化、液体量限制、喂养中断等原因导致危重症患儿营养摄入不足，营养状况持续恶化。危重症患儿营养支持一直是医护人员关注的重点。Briassoulis等[17]对重症患儿的营养不良与肠道关系和早期营养支持的研究中发现危重症患儿的营养不良发生率和死亡率较高，对患儿进行早期喂养干预可以改善患儿的预后。然而我国现PICU肠内营养及喂养实践多中心调查结果并不乐观，存在诸如临床实践缺乏多学科合作、喂养实施行为差异度大、营养师参与度低等情况[18-19]。

本研究对危重症患儿干预1周后发现，不同鼻饲泵入维持时间的患儿危重症评分、皮褶厚度、体重、鼻饲前胃液pH值差异无统计学意义。这可能与危重症患儿机体处于高分解代谢状态，易致营养不良[20]相关。重症患儿营养应涉及评估、能量需求供给、蛋白质合理摄入量、肠内外营养的选择以及免疫营养支持等方面[21]，在其他营养策略基础上再辅助某种干预方案可能会取得积极的效果[22]。短期内提升危重症患儿营养状态挑战巨大，应根据患儿病情变化和喂养耐受情况制订针对性的营养支持计划[23]。

危重症患儿最早易出现胃肠道功能障碍，胃肠黏液反映胃肠道血液灌注与氧合状态，危重患儿胃液pH值可以预测患儿预后。有研究结果表明，危重患儿出现胃肠道功能障碍，胃液pH值降低，且胃液pH值越低，病情越重，预后越差[24]。本研究患儿胃液pH值水平要高于陈春云等[24]所测得的胃液pH值水平，与本研究患儿危重程度要低于该研究水平结果相呼应。本研究还提示，不同鼻饲喂养泵入维持时间的患儿胃管留置时长存在差异。相关报道提出：现有喂养胃管留置拔除时机是根据医生的经验进行判断后开出拔除医嘱，护士遵医嘱执行，缺乏拔除胃管评价标准[25]。本研究胃管拔除标准同上述方法判定，故鼻饲喂养泵入维持时间对胃管留置时长有影响的临床意义精确度有待商榷。

4 小结

营养支持治疗作为危重患儿整体治疗的重要组成部分已得到广泛的认同，但实施中往往面临着种种困难与挑战。本研究首次从鼻饲喂养泵入维持时间进行探索，发现危重症患儿鼻饲喂养泵入维持时间15 min最佳，鼻饲泵入维持时间喂养方式的改变并不能改变患儿疾病危重水平、营养状态。由于本研究的研究对象仅从一个研究中心抽取，且观察时限较短，故结果虽有一定的科学依据，但代表性不强。随后研究应针对不同重症水平患儿开展分阶段、多中心、大样本量研究，以期为临床实践提供更加科学的实践依据。

(本文承蒙江西省儿童医院PICU副主任医师饶小平、主治医师陈凯及营养科张燕群老师给予本研究的指导和帮助，谨此表示感谢。)