一场为日间手术高效运行的管理“大手术”

2021-02-25张晓利

中国医院院长 2021年24期

文/本刊记者张晓利

打磨、优化管理体系；调整入院前、入院中以及出院后随访管理等流程，借信息化赋能：苏北人民医院日间手术形成了一套成熟的管理模式。

苏北人民医院有一组数据特别亮眼：医院开展日间手术科室31个，日间手术病种210个，日间手术术式168种，开展手术（2021年1—12月13日）15788例，日间手术三四级手术率73.55%；出院患者平均住院日（1—11月）为6.74天，同比缩短0.11天；术前平均住院日（1—11月）为1.77天，同比缩短0.17天；药占比（1—11月）23.28%，同比下降1.73个百分点；同种术式住院费用平均下降20%左右。尤其是2020年6月，新的日间手术服务中心投入使用后，医院更是迈入了一个新阶段。

记者采访院长束余声后发现，日间手术高效运行背后，是该院对管理模式、工作流程、诊疗水平、服务细节等进行的一次“大手术”。

突破口：来自现实的考量

苏北人民医院，是苏北地区龙头医院，承担着扬州及毗邻地区近千万人口医疗和保健任务，患者数量多，诊疗任务重。同时，苏北人民医院是一所名副其实的外科见长医院，像普通外科、骨科、泌尿科、胸外科、神经外科等大多数外科，均是省级重点专科，有着突出的手术优势，每年手术患者占比高。

正如束余声所言，医院将日间手术列入重点工作任务是基于多方面的考量：一方面，医院外科实力强劲，手术总量不断攀升，医院急需提高效率；另一方面，药品加成取消后，以药品为主的内科系统影响较大，因此，医院不鼓励床位扩张，而是注重释放更多空间；再加上三级公立医院绩效考核评价体系对效率、费用考核的导向等因素，“对我们医院而言，日间手术是重要突破口。”束余声说，这也是医院在奔跑中调整呼吸。

苏北人民医院，是苏北地区龙头医院，承担着扬州及毗邻地区近千万人口医疗和保健任务，患者数量多，诊疗任务重。

其实，这是不少公立医院面临的共性问题，尤其是对于外科见长的医院而言，日间手术的重要性已经不需要再反复强调。因为日间手术是再造临床手术流程，缩短患者住院时间，降低患者住院费用，提高医院床位等资源利用率的有效手段。

但要想做好日间手术服务，就要处理好这些问题，如日间手术的医疗质量、患者安全、术后康复如何保障，怎么实现日间手术的精细化服务，而这些均非一个科室，或一个部门能完成的项目，都需要一套完善的管理模式作为支撑，才能有条不紊地推广开来。

而打磨、完善管理模式，构建全方位、多维度的支撑体系，恰是苏北人民医院的亮点所在。

强管理：有推进，更有监管和保障

为了做好日间手术，苏北人民医院选择：明确方案，专项推进，并为此做了系列布局。其中，院领导挂帅、三级监管、强化保障多项成体系的管理模式的打造，表明了医院的决心。

首先，强化管理，构建日间手术管理体系。“强化管理，得有组织。”为此，苏北人民医院成立专项工作小组，由院领导挂帅，医务、护理等职能处室及麻醉、手术等科室参加，形成了院长-分管院领导-职能处室负责人、手术科室科主任护士长的三级管理组织框架。其中，由院长领头总体管理，分管院领导中间协调控制，各职能处室负责人、手术科室科主任护士长具体把控。“医院形成人人有目标、层层抓落实的管理合力。”束余声称。

随后，为建立规范开展日间手术长效机制，医院制定了日间手术患者准入原则、日间手术医师准入原则、日间手术麻醉医师准入原则、日间手术标准出院标准应急预案、日间手术术后随访制度、日间手术管理制度等一系列制度预案。同时，医院明确各科室开展病种和目标数量，并每季度召开运行分析会，院领导对日间手术进行分析、点评，形成有目标、有任务、有组织、有保障的高效运行体系。

图1 苏北人民医院全流程急危重症入院监管流程

另一维度，医院强调安全的弦不能放松。“日间手术虽然相对简单、难度小，但该做的检查和评估、该走的流程一个都不能少，反而因其‘短平快’的特质对质控提出了更高的要求。”束余声强调。

为此，医院严格管控，构建了日间手术质量安全三级监管体系：建立了以医院质量与安全管理委员会为主导的院级管理体系，组建日间手术质量控制专家组，制定准入制度、患者评估、手术风险应急预案等；以职能部门共同参与专项工作管理体系，严格督查各项标准规范执行；以手术科室、麻醉科、手术室等组成科室级质量安全管理体系，对手术过程进行管理。

“所有日间手术患者实行临床路径管理，紧抓手术适应证评估、麻醉评估、出院前评估和术后随访评估4个质量安全关键点。”束余声称。其中，手术适应证评估，由门诊医师完成初步评估，手术通知单由高年资主治医师签发，手术审批单由科主任签发。麻醉评估，第一次由专职麻醉师完成，手术麻醉师在手术开始前再次进行麻醉评估。出院前评估，由管床医师、床位护士和值班医师共同完成。术后随访评估，由病区医生和护士共同完成，指导患者做好康复工作。

与此同时，强化保障，完善日间手术配套体系。其一，绩效政策保障。“日间手术分类绩效方案，既要涵盖手术难易程度，工作数量、工作质量，还要结合病种给予绩效体现，以便更好调动医务人员积极性。”束余声介绍。

该院将日间手术分为医保单病种日间手术和普通日间手术。其中医保单病种手术中，空额部分按照15%比例奖励，超额部分按照20%比例处罚以及按普通日间方案奖励。而普通日间手术，临床医生根据手术级别计入绩效，如一级手术50元、二级手术200元、三级手术300元、四级手术500元；而麻醉医生、病房护理分别按例数计入绩效，每例分别为50元、50元、30元。

其二，医保政策支持。医院积极与当地医保机构协商，达成了日间手术医保报销共识：将术前评估关口前移，符合住院指征的日间手术患者，可先进行检查治疗再收住入院；入院前所有费用，可纳入住院费用，并按住院费用医保结算，“如此一来，一是可降低患者入院后无效等待时间；二是有效降低患者住院费用。”

其三，强化日间手术考核。对收治不合格病例情况予以通报，对围手术期不规范开具住院证、选择性麻醉访视和预处置医嘱等情况给予通报；对住院时长及费用异常、麻醉及术式改变、手术质量安全等进行考核，兑现奖惩。

另外，医院加强对医务人员的宣讲，让医务人员熟悉、掌握日间手术管理办法、流程注意事项，同时，听取临床人员需求；开展日间手术患者宣教，加强对患者日间手术相关知识及优势宣传。

1 苏北人民医院日间手术大楼。

2 2019年12月19日，举办苏北人民医院日间手术年突破万例新闻发布会活动。

3 2021年6月25日，举办“苏北人民医院日间手术中心成立1 周年暨歌声中的党史课”活动。

4日间手术中心医生为患者做日间手术中。

优流程：成就“一站式”就医体验

现在，到苏北人民医院就诊，需要手术的患者不再是住院后再进行检查，而是入院前完成相关术前检查与准备后，符合手术指征即可直接入院手术；若有严重并发症患者，经治疗后达到手术条件再入院手术。

“一般情况下，日间手术患者，上午完成麻醉访视后住院，下午手术，第二天便可出院；择期手术患者，上午完成麻醉访视后住院医疗组再次评估患者病情第二日便可手术。”束余声告诉《中国医院院长》。

这样的成效得益于医院大力优化日间手术流程。医院将入院服务中心、围手术期管理中心、检查服务中心、日间手术管理中心进行流程与资源整合，打造“一站式”服务。一个“中心”即可完成患者入院办理、术前检查检验、床位预约、麻醉评估访视、医疗文书签订、预约排程等一系列术前事宜，实现患者从“入院”到“出院”全程无折返服务。

为形成这样的日间手术流程格局，苏北人民医院前期做了充分的铺垫。具体而言，2015年11月，医院在原有入院处置中心的基础上，成立入院服务中心。在入院服务中心，有登记、预入院、检查预约、采血检验等多个功能窗口。其中，全号源分时段精准检查预约，极大地方便了患者，不仅避免患者前往检查科室预约登记，节约患者时间；还可以根据各项检查的配伍禁忌，给出患者最优的检查顺序；又可以适应患者个性化需求，根据患者所需检查的特点，合理安排检查时间。

同时，入院中心设有专职临床医师和麻醉访视，进行患者集中入院评估管理。其中，专职临床医师全面审核检验、检查结果，对患者进行综合评估；麻醉医师在术前就对预住院患者进行麻醉评估，将访视关口前移、提前干预病情，最大限度保证患者安全。

为保障病区床位资源合理、有序利用，入院服务中心被赋予统筹管理全院床位资源的职责。入院服务中心可以将床位资源实时动态监测，合理统筹分配，通过床位“忙闲”预警，管控不平衡收治；同时，还将全院转科、转病区纳入统一管理，由医生提出申请，中心审核通过后，目标病区方可接收患者。另外，入院服务中心还开展了入院预处置，即科室按病种结合临床路径，制定同质化预处置医嘱；医务部审核后形成路径模板，丰富临床路径内涵；组套模板内嵌入门诊电子病历中，方便医生一键开立设置虚拟床位，规范预住院、医嘱管理。

“可以说，入院服务实现集中抽血检验、集中检查预约、集中入院办理、集中入院评估、集中床位管理‘五个集中’。完成必要的术前检查与准备以及麻醉评估合格后，患者才能进入手术流程。”束余声概括道。

2020年，医院进一步深化、超前布局了新的日间手术服务中心，将以往分散在各病区的日间手术患者，纳入日间手术服务中心。在该中心设有专门手术室、专门病床，统一收治、统一管理患者，还启用日间手术中心专用手术室和专用病区，实行日间手术病房与日间手术室一体化管理，实现日间手术患者“集中收治、集中管理”新模式，将日间服务资源效用最大化发挥。

其中鲜明的特色是，日间手术中心组建了包括入院处置中心、围手术期管理中心、麻醉团队、护理团队、快速康复团队、手术室团队等在内的多学科协作团队，形成多学科共同管理新模式。

更值得一提的是，苏北医院上下联动，建立患者术后康复体系，打造全周期康复模式：一方面，医院在院内大力开展快速康复技术，实施院前预康复，通过多种手段提升机体耐受力，促进术后快速康复；另一方面，以医联体联合病房和专科联盟为载体，构建基层联动康复体系。“出院后康复者在基层康复治疗即可。”束余声称，目前，医院与18家基层医疗机构建立了联系。