新建大型医院布局的思考

文/刘晓岑 季林坤 吴平慧 吴松

前瞻而科学的筹谋与规划，是保障新建大型医院建设流程顺畅，以及正式投用后诊疗“质效双升”的重要前提。

随着“健康中国”战略不断推进，医疗卫生事业的发展迎来新的阶段。与此同时，我国医院建筑建设也进入了蓬勃发展的新阶段。

现代交通工具的提升在很大程度上得以缩小患者与医院的空间距离感，凸显大型综合性医院的集聚能力。在过去十几年间，数千张床位以上规模的大型医院建设屡见不鲜。然而，近年来，随着转化医学、信息医学、整合医学等现代医学领域的快速崛起，现阶段的医院建设不再盲目追求规模和体量的增长，而是由规模扩张转向提质增效，不断推动可持续性的精细化医疗建筑模式发展。由于医院建设的特殊性和专业性，具有建设工期长、专业化程度高、涉及的技术和工艺复杂等特点。此外，新型冠状病毒肺炎疫情带来的经验教训，更要充分认识到大型医院迫切需要加强以疫情防控为主的应急能力建设。因此，医院建设之初的规划和设计对于医疗服务业务的顺利开展、医院的正常运营和发展尤为重要。新建大型医院的规划设计涉及各种因素，既复杂又繁琐，现将相关因素概分为以下几个方面，并加以讨论。

医院建设之初的规划和设计对于医疗服务业务的顺利开展、医院的正常运营和发展尤为重要。

选址科学，四通八达

为了避免医疗资源过度集中造成闲置浪费或配置不足的问题，新建大型医院的位置选择要符合城市/区域卫生资源分布规划，并要与城市发展的长远规划相匹配。此外，医院作为人员密集的公众聚集场所，应考量地理位置的生态安全、交通便利等因素，因此要在医院设计之初充分论证选址场地具备的各种条件是否满足大型医院的建设要求。

首先是医疗资源的统筹规划。在大型综合性医院的设置方面，需要综合考量当地城镇化水平、人口及年龄分布、人员流动性、地理位置、交通环境、区域疾病谱等多种因素，从而进行合理布局。根据《国家卫生计生委关于印发医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）的通知》，“在地市级区域，每100万～200万人口设置1～2个地市办综合医院，服务半径一般为50公里左右，地广人稀地区人口规模可以适当放宽”。此外，还要兼顾以下几点：

一是公平可及原则。医疗机构的选址应面向区域城乡居民，规划出合理适宜的服务半径，形成区域全覆盖的医疗卫生服务网络，保障辖区居民公平、可及地享有医疗卫生健康服务，切实解决百姓“看病难”的痛点。

二是统筹规划原则。大型综合性医院往往集聚了区域内重要的医疗资源，因此，其建设必须服从属地医疗机构设置的全局规划，符合卫生资源配置标准，以保证医疗卫生资源最大程度地发挥整体效益，满足现有和未来城市发展与人口增长对医疗卫生资源的需求。

其次是外部环境的支持保障。给人民群众提供医疗卫生健康服务是医院的首要任务，因此群众就医路线的距离、交通工具的便捷性、紧急救护道路的通达性等，是医院选址的重要考虑因素。另一方面，医院作为大型复杂性公共建筑，其建设对辐射区域的交通、人文、经济、环境也有着深远的影响。因此，新建医院在设计之初就要充分考虑其在城市中具体位置的形象，以及对现有城市脉络、区域文化特色、城市风貌的服从，并考虑庞杂的人流、车流、物流等对城市交通的压力影响。

有调查显示，随着就医距离和就医时间的增加，患者的就诊率随之降低。所以在医院选址时，应选择距离城市主干道较近的位置，这样既可以保证医院在设置出入口时有较多的选择，又可以满足问诊、住院、探视等不同人群及车流进出的便捷性。除此之外，医院在设置上应与地铁中心站/换乘站等大型交通枢纽保持科学合理的物理距离，避免拥堵；同时又需要有便捷的公交系统与之连通，便于就医人群的及时转运。因此，要协同城市交通管理等部门，评估分析拟建医院周边的环境及道路交通情况，通过对医院交通的合理规划，做到组织有序、多而不乱。

需求导向，规模适当

新建医院的规模要与其承担的社会任务、医院的战略目标、当地的经济发展水平相适应，这是合理确定医院床位、用地面积及建筑面积的基本原则。当前国家从疾病为中心转向以健康为中心，应合理布局大型医院，重视基层医院的整合，扩大优质基层医院的供给。因此，要对当地社会经济发展概况、居民医疗服务需求等进行调研分析（表1），明确医院属地医疗资源情况，预测医疗服务需求水平，从而确定医院的必需床位总数和必需医师、护士总数。同步，按照床位确定用地面积，建筑面积满足功能需求，总建筑面积符合床均建筑面积要求。

表1 确定新建医院规模的衡量因素及具体指标

病床作为医院的关键组成部分，是衡量医院规模的重要依据。科学合理地规划新建医院的床位数，有助于在提升整体医疗服务水平的同时，避免盲目扩张浪费资源，对医院未来的可持续发展将产生深远影响。随着改革开放的推进和工业化的发展，人口流动、老龄化、当地疾病谱等因素给卫生资源规划带来了很多挑战。同时，为应对重大突发公共卫生事件，也应进一步提高床位的储备量，防止出现疫情初期患者激增导致床位紧张的现象。因此，传统的医院所需床位数计算方法不能体现较为复杂的衡量因素。

从就医模式出发，结合《广东省统计年鉴》与《广东省卫生健康统计年鉴》等数据，基于卫生服务需求法及Holt双参数指数平滑模型，利用各年龄段人口数、不同科室住院率等数据估算住院需求，进而推算出大型新建医院床位数转换方程（Wu方程）。该方程综合考虑了人口年龄结构和当地疾病谱（科室设置）这两个与病床设置合理相关的因素。随着我国人口老龄化程度的加剧及人口流动的日益频繁，国家愈发重视老年人、妇女儿童、流动人口等重点人群的健康需求，传统的测算方法已不再适用，需要探索更符合区域特点、考虑人口结构、当地疾病谱等方法来合理测算区域卫生规划的目标。过去，何易洲和熊雪晨等专家提出的床位预测模型方法，通过多个步骤从人口、住院和卫生资源等数据中获得更多的信息，值得参考。

Wu方程相较于以往公式，最大的优点在于精细化地预测不同人群（如不同年龄段人群、本地与异地人群）及不同临床科室的住院需求。综合考虑了年龄结构和具体科室这两个对床位数最直接相关的因素，细分的公式可以更精确全面地预测新建医院所需床位数。不过该公式仍有改进空间，例如不同时间以及季节性变化带来的床位动态需求，也是对床位数估计的重要因子。下一步将在目前静态的公式1.0版本基础上加入时间因素，使其更加动态化；此外，考虑到当地经济水平对医疗服务需求的影响，可加入居民可支配收入等参数进行系数调整，从而不断对Wu方程进行修正，进一步提升公式预测的合理性、科学性。

较高的床位利用率意味着卫生机构需要增加床位来满足住院需求，而较低的床位利用率则意味着医疗资源的浪费。数据显示，我国公立医院的平均床位利用率为85.00%～90.00%，三级医院的床位利用率一般在90.00%及以上，而普通民营医院和基层医疗卫生机构的床位利用率一般在80.00%以下。在床位利用率总体提高的情况下，如果基层医疗卫生机构不提高床位利用效率，大型医院住院难的问题会更加突出。优质医疗资源主要集中在大型医院，该类医院收治的患者数量大、疑难杂症多、病程较长，床位容易紧缺。基层医疗卫生机构的医疗条件相对薄弱，欠发达地区与农村地区的医疗机构密度较低，居民就医困难。

建筑与应用之间的矛盾

现代化大型综合医院的建设需要多方职能部门的参与（如财政、卫健、环保、住建、发改等政府职能部门），组织协调有着很大的挑战。根据2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的相关要求，“大型公立医院建设宜由政府投资，采用政府牵头、组织住建等有关部门成立项目部、卫生行政部门及医院全程参与的建设模式”。其中，医院负责提供专业意见，协调处理如医疗流程、医疗专业工程技术等事宜；建设项目部则负责具体建设工作并协调各职能部门分工协作。各司其职、彼此协调的分工既确保了项目建设的质量和安全，又最大程度地满足了医院的医疗卫生服务要求。

医院使用方和建筑方之间的矛盾之一，是设计规划时对医院专业性需求了解有所欠缺。相比于其他建筑体，医院最突出的特点就在于必须要满足医疗卫生健康服务的功能需要。因此，在规划和设计过程中，除了要必备过硬的建筑设计知识以外，还要在医疗专业、物联网建设、医院信息化、生物实验室建设等其他专业知识有扎实的了解。而一旦缺乏对医院专业性需求的认知，往往就会导致设计深度不够、设计方案不能满足医院功能要求等问题，从而造成多次返工、巨大浪费、延误工期，甚至对医院后续的使用产生诸多不利影响。

矛盾之二是项目规划设计的流程及决策管理上存在欠缺。近年来，国内医院建设大多会由咨询单位和项目设计单位对医院的建设进行规划设计（如图1所示）。但由于医院建筑的特殊性，其规划设计需要“量体裁衣”，设计之初要先对医院功能需求进行充分论证和调研。然而在整个设计规划过程中，最了解医院功能需求的医院，即最终使用方——医院员工群体，特别是医生及护士群体，却往往鲜少参与到医院规划设计中。

图1 医院建设项目设计规划流程示意图

此外，部分项目建设方案缺乏前瞻性。随着社会经济、科技和医疗技术的飞速进步，人工智能、物联网、5G通讯、手术机器人等新技术新设备越来越多地应用在医院场景中，分级诊疗、互联网医院、医联体、日间手术等新的医疗服务模式不断推广，特别是新型冠状病毒肺炎疫情暴发带来的疫情防控体系挑战，这些都对未来医院建设的规模定位、功能布局和医疗工艺流程等带来了巨大变化和深远影响。

由于大型医院的建设周期较为漫长，因此尤其需要规划设计、前期论证、管理决策等部门要以前瞻性的眼光，对影响医院发展的各项因素和未来发展趋势，做出符合可持续发展要求的研究和分析论证。国内部分医院目前已暴露出建设方案的前瞻性短板，例如建筑规模不足以满足床位需求的不断增长、泊车和交通规划考虑不充分导致就医拥堵、配电功率及应急设计不足导致应急处置能力不高、智能化物流位置预留不足、无法适应智慧医院建设等，导致很多医院开业不久就要进行升级改造、改建扩建，造成浪费。

汲取经验 前瞻筹谋

针对以上问题，应在医院建设过程中注意以下几点。

一是新建医院的设计要遵循“功能性、规范性、适用性和前瞻性”。现代化大型综合性医院在设计之初，其建设单位应深入了解医院建筑的功能性，前往同等规模的医院进行参观学习，汲取先进的建筑经验，并与医院各部门充分对接，广泛征集各使用科室建议，特别是手术室、急救中心、检验中心、影像中心、生物实验室等专业性较强的科室，充分考虑一线操作人员意见。此外，聘请医院建设项目经验丰富、综合实力强的专业设计团队，针对性地制定多套项目设计方案，并结合实际需求多次论证、不断完善，确保规划设计的规范性、科学性、适用性，尽量减少施工及后续运营过程中发生布局变动，以节省建设费用。此外，新时代的医院建设项目既要研究当下的医改政策，还要对未来医疗健康服务需求的医改政策和医疗服务新模式变化趋势做出前瞻性的研究，作出适当超前的设计方案，预留出灵活改造的空间，以期医院投入使用后更符合未来新医疗服务模式和医疗工艺流程的需求。合理规划布局设计，健全疫情防控体系，平战结合，提高医疗安全储备，配齐配强感染门诊功能，使医院功能更具弹性，有利于突发公共卫生事件时进行快速及时地功能转化，减少改建和增建工作量，使医疗资源利用率达到最高，提升城市整体抗疫能力。

二是专业工程与建筑设计同步跟进。大型现代化综合性医院除一般的建筑设计理念外，还要进行诸如自净系统、物联网、数字信息化、污水处理、安全消防、负压供氧、智能化等数十余项专业设计。在医院建设项目中，除了在扩初设计阶段对房间框架进行设计之外，还需要专业单位提前对如电源位置、信息布点、设备安装等具体细节进行二次设计，并与初设对接，同步跟进。以深圳大学附属华南医院为例，医院在建筑的总体规划统筹的同时，也考虑了单体布局，严格遵循了洁污分区分流的原则，将传染区与非传染区相互隔离，杜绝院感事件发生。形成了医疗（含门急诊、医技区、住院部等）、行政办公、后勤和生活服务等各功能区域之间科学合理的构架，相对划分清晰，周围辅助的地形、道路等位置合理、错落有致。此外，在医院设计和建设过程中，调整优化医院关键部位特殊部位的风/水系统，实现空调系统局部分离、智能化新风、自净系统以及科研实验室实现空气质量动态监测等；在诊室和病区范围内，分别设置了重点观察病房和负压病房等，加强了医疗建筑的安全储备，有效提高特殊情况下的应对能力。

制度保障，阳光执行

现代化大型综合医院由于其建设规模大、工序繁杂、承载功能重要，因此其建设工期较长，往往6～8年，有时甚至更早便会出现二次或多次施工等返工现象，造成已经建好的医院迟迟不能使用，带来严重影响。因此在整个建设过程中，无论前期设计、项目施工、设施设备采购等环节，均应该按照标准程序严格执行作业，制定科学有效的组织管理、招标及合同管理、进度管理、质量控制管理等制度条例，做好医院建筑工程不同项目阶段的制度保障。

此外，要始终严格贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产工作方针，在医院建设实施过程中，要根据医院的实际情况、工程特点和施工进度，制定并严格执行安全生产的规章制度和应急预案，保障施工人员在生产过程中的安全与健康，以安全促生产。

医院建设，特别是现代化大型综合医院的建设，是一项复杂而又专业性很强的系统工程，需要政府支持、科学规划、专业设计、规范管理、前瞻创新，这样才能高效地打造出优质的医院建筑工程。医院在建筑建设与规划设计时，不仅要实现“功能是首位、流程是保证、适宜是标准、舒适是目标”的建筑理念，更要把“健康”理念植入医院的所有流程和建设布局中，注重总体规划性、实用性、人性化、绿色化等方面，充分考虑患者生理和精神上的需求，从改善患者的体验需求出发，有所突破、有所创新，力求创造一个符合社会发展、满足群众需求的空间环境，从而提高医院的整体形象和核心竞争力，促进医院未来可持续发展。

医院在建筑建设与规划设计时，不仅要实现“功能是首位、流程是保证、适宜是标准、舒适是目标”的建筑理念，更要把“健康”理念植入医院的所有流程和建设布局中。