医保违规案件梳理及应对建议

文/邓明攀 刘春林

本研究在梳理41 起医疗机构医保违规结算或骗保案件的基础上，就医疗机构定点服务管理风险进行提示，并结合实务，提出应对建议。

为加强医疗保障基金安全管理，增强基金使用效用，保障参保人医疗保障合法权益，2021年国家医疗保障局公开发布的政策规定已达36项（参见“国家医疗保障局官网政策法规栏”），2020年达47项，涉及医药机构医疗保障定点管理、药品和医用耗材集中采购、谈判药品“双通道”、医保待遇及结算、行政处罚及裁量办法、医疗服务价格等事项，足见国家对医疗保障基金使用安全的重视程度。

同时，在医疗保障改革不断深化的基础上，加快了立法进程，如于2021年5月1日正式施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》，并与《行政处罚法》并轨，不断完善医疗保障行政处罚相关配套规范，并自2021年2月24日起相继在国家医疗保障局曝光台公开了5期49起医保违规典型案件，加大了医保基金违规结算或骗保行为的整治力度。

基于此，笔者拟在梳理41起医疗机构医保违规结算或骗保案件的基础上，就医疗机构定点服务管理风险进行提示，并结合实务，提出应对建议。

41 起骗保典型案例梳理情况

国家医疗保障局2021年度发布的医保违规骗保典型49件，其中涉及医疗机构的41件，现按受检单位性质、所在省份、检查方式、违规行为表现、涉案金额和法律后果进行整理，具体情况如下图表及分析说明。

从图1可知，国家医保局曝光的医疗机构违规骗保案件主要覆盖了29个省、自治区及直辖市，其中新疆地区3例，辽宁省、湖北省、河北省、广东省、吉林省、四川省、浙江省、福建省、广西壮族自治区各2例，除江苏省、山西省外，其他省、区、市各1例。

经梳理，41起医保违规典型案例中，公立医疗机构为21家，民营医疗机构20家，分别占全部医疗机构的51.22%、48.78%（图2）。公立医疗机构中，以三级甲等医院和卫生院为主，分别为12家和5家，省市县乡医疗机构全覆盖，包括综合医院、中医医院、专科医院、门诊部、护理院、社区卫生服务中心等。医疗美容机构、辅助生殖、生活照护和种植牙等非基本医疗服务单位不在此列。

图2 受检医疗机构分布

41起医保违规骗保案件中，医保局展开日常检查15件，其中例行检查或抽查11件、专项检查1件，举报线索调查3件；联合检查4件，其中3件系医保局和公安局联合开展，1件为省市医保联合检查；国家飞行检查有18件；移交检查4件，其中国家和省级移交2件，同级审计局移交1件，外省市移交1件（图3）。

图3 检查方式类型

从表1可知，医保违规案件中违规结算或骗取医保基金发生频次排在前3位的是不合理或违规收费行为、过度检查诊疗、串换药品、医用耗材，分别达21件、16件、14件，且同一案件存在多个违法行为的情形较多。其中，不合理或违规收费行为表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、多记费用、虚记、捆绑、套高、超量收费等；过度检查诊疗行为表现为过度诊疗、过度检查、超范围用药、重复用药、超医保限制用药以及其他不合理或违规用药；串换药品医用耗材主要是指串换项目（收费）、串换药品、药品耗材进销存不符合。

2.2 经产孕妇一般情况 2017年北京市围产保健登记卡中具有年龄信息的经产孕产妇113 297例，高龄为45 509例，占分娩总数的40.17%。16～34岁年龄组为67 788例(59.83%)，35～39岁年龄组为38 488例(33.97%)，≥40岁年龄组为7 021例(6.19%)。

表1 医保违规行为常见类型

同时，因伪造病历或病历书写不规范引发的违规结算医保基金的行为也较多发，如无指征的治疗方案、无指征检查、数字化摄影及胶片无报告单，一般专项护理、超声雾化、膀胱冲洗无医嘱或医嘱与收费不一致，病历记录、实际操作与发生的医疗费不符等情形。此外，挂床住院、分解住院、冒名刷卡或住院的违法行为仍然存在，说明医保违规结算或骗保打击力度具有成效，挂床住院、分解住院和冒名住院或刷医保卡行为相较于2018年有所减少。

另外，还须关注的是，医疗保障和卫生健康双重监管问题，从41起医保违规案件中，我们发现医疗机构医师无诊疗资质开展诊疗活动或协助或参与骗取医疗保险基金的情况较多，甚至是整个科室、病区参与或全院参与现象也较为突出。

从表2可知，医疗机构在医保基金违规结算案件中面临的法律责任主要分为两类，包括行政责任（含医保定点服务协议管理）和刑事责任。41起违规结算医保基金案件中，行政监管路径主要有追回医保基金损失、医保医师扣分、暂停或取消医保医师支付资格和暂停/中止/停止医保结算、扣除违约金以及解除医保定点服务协议和行政处罚，而面临的刑事罪名主要是诈骗罪和贪污罪，而刑罚则主要是有期徒刑和罚金。不同案件所面临的法律责任不同，具体呈现如下特点。

表2 医保基金违规结算案件法律责任分类

一是追回医保基金损失。41起案件中，均要求全部追回医保基金损失，其中38件涉及医保基金损失均全部追回，包括案件涉及的违约金或行政罚款，有3件部分追回，并在持续追回中。

二是协议管理路径细分，实施双罚制度。医疗机构和医保医师均受到医保定点服务协议约束，可以针对医疗机构实施暂停或中止医保联网结算、解除医保定点服务协议、扣除违约金，针对医保医师可以暂停/取消医保服务支付资格，即该医师在一定期限内的诊疗活动所产生的费用无法通过医保基金计算。同时，医疗机构责任科室或部门受罚呈现整体性特点，即科室或病区被暂停医保结算3个月或6个月，而人员则自上而下，从院长、分管副院长、科主任和科室参与医生均受到不同程度的行政处分或党纪处理。

三是多部门协同监管。41起案件中，涉及移交卫生健康、纪委监委、公安、市场监管等部门的有12件案件，特别是公立医疗机构的相关责任人还将承担行政处分和党纪处理，而具有医师资格的临床管理人员除行政处分外，还可能面临暂停执业的行政处罚。同时，移交公安机关侦办的案件，还可能涉嫌刑事犯罪，承担相应的刑事责任。

五是法律责任并用。41起案件中，5件刑事案件，均要求全部追回医保基金损失，而其他未移交公安机构侦办的案件，则在协议监管和行政处罚或行政处分或党纪处理方面存在并用的情形。

从图4可知，41起医疗机构违规结算或骗保案件涉案金额总计高达107738974.4元（约1.08亿元），公立医疗机构和民营医疗机构均存在严重的违规结算或骗保情形，其中，违规结算或骗保金额超过100万元的医疗机构有20家，且均为医院，超过1000万元的有2家，均为三级甲等公立医院，或与其作为省市级医疗机构龙头单位、医疗规模或体量大有关。而医保基金违规结算金额在几万或几十万元不等的医疗机构主要为卫生院或社区卫生服务中心、门诊部或一级或没有评审等级的医院。

图4 违规结算或骗取医保基金案件涉案金额分布

医保定点服务中的法律风险

一是重大经济损失。自2018年以来，医疗保障强监管脚步并未停下，各项举措逐步推进，医保政策执行成绩硕果累累，医疗保障法律法规逐步完善，各级各类医疗机构全覆盖，公立、民营医疗机构一视同仁，严查重惩。2021年有关医疗保障基金和医保定点服务机构的重要行政法规和部门规章相继实施，加上2021年新修订的《行政处罚法》及相关配套规范的实施，无疑为医疗保障执法下一步行政监督工作提供了法律保障和操作指引。2021年41起有关医疗机构违规结算或骗取医疗保障基金的案件，已表明国家严惩违规结算或骗取医保基金的决心和力度。医疗机构将极大可能成为下年度国家医保行政监管的重要对象，在经济惩罚力度上，协议监管和行政执法并行，除追回医保基金损失外，医疗机构还可能根据医保定点服务协议约定承担较大额度的违约金，同时，在行政执法方面承担1倍至5倍的罚款。例如，郑州某医院被实名举报，经调查发现该医院存在椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题，导致医保基金损失1741491.5元，医保部门除追回前述医保基金损失外，并处该医院5倍罚款8707457.50元。若民营医院因违规结算或骗取医保基金而承担大金额违约金或罚款，则可能发生经营危机，甚至破产风险。

二是病源流失。因为参保人一般首选定点医疗机构，且在就诊前或当时，通常会对医院的医保定点服务情况进行了解。若医保暂停结算、中止或解除医保定点服务协议3个月、6个月、1年或更长时间，因时间长短不同将导致大部分依赖于医保定点服务的医疗机构的病源在不同程度上流失，不利于医疗机构口碑和科室品牌建设。若被暂停结算后，医疗机构未告知患者该情况，导致患者无法报销的，还可能承担患者因无法医保结算所产生的损失。

三是人资管理风险。众所周知，医疗卫生技术人员的培养成本和使用成本是高昂的。引进或内部培养的医务人员，若被暂停医保服务支付资格，无疑造成医疗机构人力资源浪费或极大损失，无法实现人尽其用。一方面，违规结算或骗取医保基金与临床诊疗活动息息相关，如因病历书写不规范、伪造病历导致医保基金被扣除，进而使得医院受到经济损失。另一方面，若因违规结算或骗取医保基金造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，医疗机构法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。

四是社会声誉影响。随着中医强省、学科建设、国家医学中心、质控中心、医联体等推动医疗机构高质量发展举措的实施，各地医疗机构或已收获诸多社会荣誉，并成为地区名片。若因医保违规行为被认定，受到通报或曝光，那么将影响行业对其专业水平和信用度评价，甚至进一步影响其融资、社会资源的投入以及财政支持。

五是刑事风险。医疗机构若被查处存在违规结算或骗取医保基金的行为，构成刑事犯罪的，机构负责的主管人员或其他直接责任人员的人身自由将受到限制，并遭受经济损失。对医疗机构而言，担负了经济损失和声誉损失，且长期来看，也不利于医疗机构的运营和发展。对个人而言，刑事犯罪记录载入个人档案，职业生涯受到影响，甚至行业禁入，部分还可能影响子女学习和工作。

可行性应对建议

第一，高度重视，明确职责。从本文41起案件看，违规结算或骗取医疗保障基金的行为被查实，医疗机构受到的严重经济损失、执业风险和社会声誉影响均较重，影响人群基本是临床责任科室、医保科（办）、院级相关主管人员或直接负责人。因此，应保持高度重视，明确临床、医保、医务、人事等相关科室和人员的职责，梳理医保管理流程，加强日常自查自纠，增强医保定点服务法律风险识别与防范能力。

第二，完善医保相关人力资源管理制度。首先，完善劳动合同条款，特别是因医师违反医保管理规范，如病历书写不规范导致医院医保基金扣除或无法结算的经济损失的责任承担事项，应予以明确约定。其次，完善医院医保管理制度，尤其是与减少或扣除医疗卫生技术人员薪资福利、绩效奖金相关的制度，细化扣除绩效奖金的适用情形，同时，将医保违规情况纳入个人年度考核，考核结果与年终奖、评优评先或职称晋升、外出学习或交流机会挂钩。再次，涉及医保的劳动报酬制度在正式执行前，还须经过民主程序和公示程序，组织相关人员培训和学习，特别是临床科室主任或负责人、医保科（办）全体成员及相关职能部门代表等工作人员，留存各个环节涉及的文档资料或视频资料。最后，针对引进的管理人才或技术人才，可通过司法案例数据库检索该人才是否存在医保违规情形，如伪造病历违规结算医保基金的案例，也可向人才所在的原单位进行了解。

第三，加强医保法律规范以及政策学习和培训。近年来，医保相关法律规范不断完善，甚至《医疗保障法（征求意见稿）》也于2021年6月15日公布，可见医疗机构医保合规势在必行，因此，医疗机构须组织医保新规学习和培训，正确解读和适用医保新规。具体路径为：（1）积极认真参加医疗保障行政部门或其经办机构或委托的第三方机构组织的培训，正确解读政策精神和立法原意，做好传达，完善院内相关制度，提高适用效率；（2）可参与行业协会或地区部级或省级医疗机构举办的医保相关论坛或继续教育培训，增加同行间有关医保日常管理实务经验的交流；（3）加强医保合规风险识别培训，可邀请医保执法专家、政策或法律专家及专业法律人士做专项培训，识别医保违规红线。

第四，重视社会声誉。随着社会多元治理、协同治理机制的提出和适用，医疗保障监督也不例外，除行政监管规制路径外，还存在群众举报、行业评价以及信用报告、黑名单或新闻媒体监管等社会监督路径。在此背景下，医疗机构应加强社会舆情关注，特别是有关医保的负面信息，尤其是在吸引社会资本或重大捐赠项目或重要项目（如临床医学实验室等）即将达成的关键时期。此外，还须加强对外发声渠道的管理，积极参与权威性的行业信用评价活动或论坛活动，推动医院品牌建设。

医疗机构应加强社会舆情关注，特别是有关医保的负面信息，尤其是在吸引社会资本或重大捐赠项目或重要项目即将达成的关键时期。