自然周期FET肌注HCG后不同移植时间与妊娠结局的关系

乔洪武，李 真，李 静，管一春

郑州大学第三附属医院 生殖医学科，郑州450052

自1983 年首例冻融胚胎新生儿的出生，冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）已成为辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）必不可少的一部分［1］。前次试管婴儿（in-vitro fertilization，IVF）或卵泡浆内单精子显微注射技术（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）周期未孕且有剩余冷冻胚胎的不孕症患者，可进行冻融胚胎移植。自然周期FET 因药物使用少，更接近生理状态下的子宫内膜转化被广泛使用。在自然周期FET 中，卵泡的监测过程非常重要，使用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）诱导排卵可减少患者阴道B 超监测次数。有研究［2-3］表明，HCG 诱导排卵与自发排卵患者的临床妊娠结局无统计学差异。肌注HCG 后继续阴道B 超监测至卵泡排出后决定移植时机还是可以直接由肌注HCG 时间决定移植时机？肌注HCG 后出现黄素化未破裂卵泡综合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）对FET 周期妊娠结局是否有影响？目前尚无明确结论。回顾性分析采用自然周期移植并使用HCG 诱导排卵的609 周期不孕患者的临床资料（均随访到产科结局），探索肌注HCG 后最佳的移植时机，并了解卵泡监测过程中未排卵对FET 结局的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性分析2013 年1 月至2017 年8 月在我院生殖医学中心行FET 助孕治疗患者的临床资料。纳入标准：①自然周期。②移植2 枚D3胚胎（其中至少一枚为优质胚胎）。③肌注HCG 日子宫内膜8 mm 以上。④肌注HCG 日卵泡≥16 mm。排除子宫肌瘤、子宫内膜异位症、既往宫腔粘连病史和输卵管积水未结扎等可能影响胚胎着床的因素。共609 周期。

1.2 方法

患者均采用自然周期准备子宫内膜，从月经周期第10 天开始阴道B 超监测，当优质卵泡直径达15 mm 时，每日行阴道B 超监测卵泡发育情况，并嘱患者测尿排卵试纸（大卫牌）1 次／4～6 h，出现尿HCG 阳性或卵泡直径达20 mm 以上时，给予HCG 10 000 IU 诱导排卵；根据肌注HCG 后不同黄体支持时间分为2 组（肌注HCG 日为第0 天）。A 组：第1 天给予黄体支持（阴道塞药雪诺酮90 mg／d+口服地屈孕酮片10 mg，2 次／d），第4 天行FET 术，期间每日行阴道B 超监测排卵至肌注HCG 后72 h。根据最终卵泡是否排出分为A1 组：卵泡排出；A2 组：形成LUF 囊肿。B 组：第2 天给予黄体支持（阴道塞药雪诺酮90 mg／d+口服地屈孕酮片10 mg，2 次／d），第5 天行FET 术，期间每日行阴道B 超监测排卵至肌注HCG 后72 h。根据最终卵泡是否排出分为B1 组：卵泡排出；B2 组：形成LUF 囊肿。

1.3 胚胎评分标准

Ⅰ级：细胞大小均匀，形态规则，透明带完整，胞质均清晰，无颗粒及多核现象，碎片＜5%；Ⅱ级：细胞大小略不均匀，形态略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片6%～20%；Ⅲ级：细胞大小明显不均，可有明显的形态不规则，胞质可有颗粒现象，碎片21%～49%；Ⅳ级：细胞大小严重不均，胞质可有严重的颗粒现象，碎片在50%以上。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级为可利用胚胎，I 级、Ⅱ级为优质胚胎。

1.4 结果判定

①未妊娠：包括移植后14 d 血T-HCG＜30 U／L 者和生化妊娠者（血T-HCG 水平暂时性升高后逐渐下降，且B 超检查宫内及宫外均未见孕囊者）。②临床妊娠：移植30～35 d 行阴道B 超检查，宫内见妊娠囊为临床妊娠。③妊娠结局不良：包括异位妊娠和流产（经B 超证实宫内有孕囊，但未见胎心搏动或虽有胎心搏动但于孕12 周内流产者为早期流产，孕12 周至28 周流产者为晚期流产）。④分娩：妊娠持续至28 周以后者为分娩。所有数据由专人负责审核，妊娠结局由专人进行电话随访。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 四组患者的一般资料比较

四组患者的年龄、不孕年限、移植日子宫内膜厚度等一般情况均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 四组患者妊娠结局比较

A1 组、A2 组、B1 组3 组之间的临床妊娠率、妊娠结局不良率和分娩率均无统计学差异（P＞0.05）。B2组的临床妊娠率和分娩率明显低于其余三组，差异均有统计学意义（P＜0.05），妊娠结局不良率高于其余三组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 四组患者一般资料的比较

表2 四组患者FET 周期妊娠结局的比较（n／%）

3 讨论

FET 是辅助生殖技术一项重要的内容。FET 可冻存因疾病、子宫内膜异常及卵巢过度刺激综合征高风险不能移植者的胚胎，减少移植胚胎数目，增加累积妊娠率，避免了反复促超排卵、穿刺取卵对患者的创伤，减轻患者经济负担，降低发生重度卵巢过度刺激综合征及多胎妊娠的风险，增加辅助生育技术的安全性［4-6］。良好的子宫内膜容受性是FET 能否成功的关键因素［7］。多年来，为了提高FET 成功率，临床医生摸索出了多种子宫内膜准备方案，其中，自然周期和激素替代周期是最常用的两种方法。自然周期准备内膜具有简单、经济、符合生理状态等优点，可获得较好的FET 结局，其子宫内膜增生及转化所需的激素来源是卵泡发育产生的内源性性激素，符合生理要求，对子宫内膜微环境的干扰小。因此，本中心对于月经规律、排卵正常患者FET 优先采用自然周期方案准备内膜。

影响FET 结局的因素较多，其中包括子宫内膜与冷冻胚胎的分裂发育同步性［8］。所以FET 能否获得临床妊娠，主要取决于二者间的相互作用［9］。子宫内膜仅在一个极短的时期内允许胚胎着床，称为“种植窗”，相当于月经周期第20～24 天或排卵后6～8 d［10-11］。在窗口期，孕激素使子宫内膜增殖、分化，并分泌相关因子影响滋养细胞发育。窗口期前后，子宫内膜不接受胚泡的着床，因此，子宫内膜容受性是影响胚胎着床的关键因素。FET 成功的关键是胚胎解冻移植的时间和内膜准备的同步性。影响胚胎种植是多因素调控的复杂过程，其中最重要因子之一就是HCG。它是灵长类动物胚胎种植前胚胎自身分泌的早期信号之一，它启动并控制着种植期绒毛膜胎盘的建立，同时调节母体对胚胎的免疫耐受［12-13］。分泌期子宫内膜上表达HCG 受体，使用HCG 能影响子宫内膜的功能［14］。

在自然周期FET 中，患者体内的激素变化及子宫内膜发育符合正常生理情况，胚胎移植时机取决于对患者排卵时间的正确评估。虽然激素测定及B超密切监测有助于确定患者的排卵时间，但增加了患者的来院次数及检查费用，给患者造成不便。此外，自然周期排卵有发生LUFS 的可能。而LUFS 周期能否进行胚胎解冻移植目前观点不一，关于LUFS 周期是否发生黄体功能不全也一直存在争议。大部分研究认为，LUFS 时异常的LH 峰可能影响内膜的容受性，致周期取消率高。但余兰等［15-16］认为，FET 周期中LUF 周期在明确的LH 峰监测下有较好的妊娠结局。

在优势卵泡发育良好的自然周期给予HCG 诱导排卵，不仅保留了纯自然周期的优点，同时还能减少患者来院监测的次数，减轻其经济负担［17］。自然周期使用HCG 诱导排卵有可能提高冻融胚胎移植的临床妊娠率［10］。Simon 等［18］认为，黄体酮或HCG 的使用启动了子宫内膜窗的开放，子宫内膜的窗口期容易掌握，增强了胚胎与子宫内膜发育的同步性，因而获得了满意的临床结局。Tesarik 等［19］通过实验发现，自然周期排卵前体内出现的LH 峰可促进子宫内膜生长并增加种植期子宫内膜的容受性。如内源性LH 较低，在排卵前注射HCG 可促进子宫内膜的生长并增加种植期内膜的容受性，认为这是由于HCG 和LH 均通过子宫内膜上的LH 受体发挥作用。因此，LH 和HCG 均可影响子宫内膜的容受性。部分患者尿LH 出现阳性后，继续监测仍会出现LUFS，导致本周期中断，故本中心在尿LH出现阳性后肌注HCG 诱导排卵，结合肌注HCG 时间和排卵时间共同判定移植时机。本研究中HCG注射时机的选择均以明确的LH 峰出现为依据来确定解冻移植时机。国外的学者［20］也主要根据LH峰值（血或尿LH 测定）确定移植时机来获得较高的妊娠率。

本研究通过回顾性分析，发现自然周期FET时，卵泡排卵对妊娠结局有利，也可寻找合适的时机使用HCG 诱发排卵，肌注HCG 后第4 天给予FET术。但本研究为回顾性病例资料分析，资料齐全、符合纳入标准的病例数量有限，样本量偏小，需要实验进一步证实。